| 姓 |
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| 名 |
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| 性别 |
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| 住址 |
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| 国籍 |
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| 出生日期/出生地 |
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| 家庭状况 |
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| 是否有孩子 |
( )是 ，几个（ ） （ ）否 |
| 宗教 |
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| 最高学历 |
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| 职业培训 |
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| 目前的工作 |
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| 是否有在外国居住的经历（何时、多长时间、原因） |
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| 你想到哪个州勤工俭学 |
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| 你是否有朋友或亲戚在这个州 |
（ ）是，哪里 （ ）否 |
| 你还愿意去哪个州 |
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| 优先选择的区域 |
（ ）城市里 （ ）城郊 （ ）田园 （ ）随便 |
| 你最早可以从何时开始勤工俭学 |
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| 你可以接受的时间（最短6个月，最长12个月） |
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| 你可以接受一个单亲家庭吗？ |
（ ）可以 （ ）不可以
（ ）母亲 （ ）父亲 |
| 你最多愿意照顾几个小孩 |
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| 你掌握哪些语言 |
（ ）德语 （ ）英语 （ ）法语 （ ）中文 |
| 你的外语水平如何
很好，一般，初级 |
德语 法语
英语 中文 |
| 你的外语是在哪里学的 |
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| 你学了多长时间外语 |
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| 驾驶执照 |
（ ）有 （ ）没有 |
| 如有，从何时开始的 |
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| 你会演奏乐器吗 |
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| 你有兄弟姐妹吗（请给出性别和年龄）
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| 父亲的职业 |
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| 母亲的职业 |
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| 具有照顾小孩的经验 |
（ ） 婴儿（0-2） （ ）小孩 （2-5岁） （ ）学龄儿童（6岁以上）
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| 你最喜欢哪个年龄段的孩子 |
（ ） 婴儿（0-2） （ ）小孩 （2-5岁） （ ）学龄儿童（6岁以上） |
| 你愿意照顾肢体残障儿童吗？ |
（ ）愿意 （ ）不愿意 |
| 请描述你在与小孩方面的经验 |
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| 你愿意在一个没有孩子的家庭工作吗 |
（ ）愿意 （ ）不愿意 |
| 做家务劳动的经验 |
（ ）有 （ ）没有 |
| 你会做饭、熨衣服、缝衣服、清洁、吸尘、购物吗？ |
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| 你的爱好和兴趣 |
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| 你有朋友已经在德国勤工俭学吗？ |
（ ）有 （ ）没有 |
| 如有，在哪里 |
|
| 你吸烟吗？ |
（ ）是 （ ）否 |
| 如你吸烟，一天吸几支 |
|
| 你可以在德国家庭放弃吸烟吗？ |
（ ）是 （ ）否 |
| 你喜欢动物并愿意照顾动物吗？ |
（ ）是 （ ）否 |
| 你是素食者吗？ |
（ ）是 （ ）否 |
| 你是否需要节食食谱 |
（ ）是 （ ）否 |
| 因健康原因造成的限制（如有，请详细说明） |
（ ）是 （ ）否 |
| 你是否有动物或其他过敏？ |
（ ）是 （ ）否 |
| 你是否会做饭并乐于做饭？ |
（ ）是 （ ）否 |
| 你从事哪些体育运动？ |
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| 你会游泳吗？ |
（ ）会 （ ）不会 |
| 你会骑车吗？ |
（ ）会 （ ）不会 |
| 你为什么想在德国勤工俭学？ |
|
| 你是否有犯罪记录？ |
（ ）有 （ ）没有 |
| 其他（对自己的评价如是否自信、腼腆、友善、具有责任心、能适应环境、勤快、有礼貌、有耐心、开朗乐观、有想象力、会干木工或金工活 |
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如需与我电话联系，我的电话号码是: 私人:_______________________ , 单位及其他____________________
我保证自己身心健康.
我确认,所有上述资料均属实。如经查有不符合事实之处，我须做好被遣送回国的准备。
如我来自一个对勤工俭学者有特殊签证要求的国家，我保证在持有该种签证的条件下进入德国。
我了解对勤工俭学的各项规定并有义务遵守这些规定。
我同意将我给出的上述资料作办理手续之用。
日期申请人签字
介绍所：
请附上下列资料：
- 2-3张护照照片
- 给德国家庭的一封信
- 德语水平证明
- 健康证明
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