第三节酸碱平衡的失调

　　原发性酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。不论发生哪种酸碱平衡失调，机体都有继发性代偿反应，减轻酸碱紊乱，pH值恢复至正常范围，以维持内环境的稳定。根据代偿程度，酸碱平衡失调可分为未代偿(早期或代偿反应未起作用)、部分代偿(pH值未能恢复正常)、代偿和过度代偿。但是，很少发生完全代偿。此外， 还有两种或两种以上的原发性酸碱平衡失调同时存在的情况，称为混合型酸碱平衡失调。

　　一、代谢性酸中毒

　　代谢性酸中毒最为常见，由体内[HCO3 ]减少所引起。根据阴离子空隙有否增大，可将造成[HCO-3 ]减少的原因分为两类。阴离子空隙又称未定阴离子浓度，粗略估算，正常值为8～12mmol/L，由[Na+]浓度减去[CI- ]浓度和[HCO3 ]浓度得来。

　　(一)属于阴离子空隙正常的原因

　　1.丧失[HCO3 ] 见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，也见于输尿管乙状结肠吻合术后，偶见于回肠代膀胱术后。应用碳酸酐酶抑制剂(如乙酰唑胺)，也可引起[HCO-3 ] 的丧失。腹泻时排出的粪便中，[HCO-3 ] 含量几乎都高于血浆中的含量。尿液潴留在乙状结肠内时间较长后，发生[CI- ]和[HCO3 ]的交换，尿内的[CI- ]进入细胞外液，而[HCO3 ]留在乙状结肠内，随尿排出体外。

　　2.肾小管泌H＋功能失常，但肾小球滤过功能正常，造成[HCO-3 ]再吸收或(和)尿液酸化的障碍。见于远曲肾小管性酸中毒(泌H＋功能障碍)和近曲肾小管性酸中毒(HCO-3 再吸收障碍)

　　3.体液中加入HCI 因治疗需要，应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸过多，以致血CI- 增多，HCO-3 减少，引起酸中毒

　　(二)属于阴离子空隙增大的原因

　　1.体内有机酸形成过多 例如组织缺血、缺氧、碳水化物氧化不全等，产生大量丙酮酸和乳酸，发生乳酸性酸中毒。在糖尿病或长期不能进食时，体内

　　2.肾功能不全 肾小管功能不全，不能将内生性H＋排出而积聚在体内。

　　代谢性碱中毒

　　代谢性碱中毒由体内[HCO-3 ]增多所引起。原因有：1.酸性胃液丧失过多 是外科病人中发生代谢性碱中毒的最常见的原因。大量丧失酸性胃液，如严重呕吐，长期胃肠减压等，实际上是丧失了大量的H＋。由于肠液中的[HCO-3 ]未能被来自胃液的盐酸所中和，[HCO-3 ]被重行吸收，进入血液循环，使血液中HCO-3 增高。此外，大量胃液的丧失也丧失了钠、氯和细胞外液，引起HCO-3 在肾小管内的再吸收增加，而且在代偿钠、氯和水的丧失的过程中，K＋和Na+的交换及H＋和Na+的交换增加，引起H＋和K＋丧失过多，造成碱中毒和低钾血症

　　2.碱性物质摄入过多 几乎都是长期服用碱性药物所引起。病人胃内的盐酸被中和减少，进入肠内后，不能充分中和肠液中的碳酸氢盐，以致后者重新吸收入血。现已很少应用碳酸氢钠治疗溃疡病，此种原因所致的碱中毒 已很少见。

　　3.缺钾 低钾血症时，每3个K＋从细胞内释出，即有2个Na+和1个H＋进入细胞内，引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒。同时，远曲肾小管细胞向尿液中排出过多的H＋，HCO-3 的回收增加，细胞外液发生碱中毒。

　　4.某些利尿药的作用 例如速尿和利尿酸能抑制近曲肾小管对Na+和CI-的再吸收，而并不影响远曲肾小管内Na+和H＋交换。因此，随尿排出的CI-比Na+多，回入血液的Na+和[HCO-3 ]增多，可发生低氯性碱中毒。

　　呼吸性酸中毒

　　呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液的PCO2增高，引起高碳酸血症。常见原因有全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，显著地影响呼吸，使通气不足，引起急性、暂时性的高碳酸血症。另一类原因是一些能引起PCO2持久性增高的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾患。这些疾病有换气功能障碍或肺泡通气-血流匹配失调，故能引起CO2在体内潴留，导致高碳酸血症。

　　呼吸性碱中毒

　　呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血症。引起通气过度的原因较多，有癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。慢性呼吸性碱中毒在外科病人中比较少见。

　　五 输血

　　常见的输血反应和并发症

　　与输入血液质量有关的反应：非溶血性发热反应 变态反应和过敏反应 溶血反应

　　细菌污染反应

　　与大量快速输血有关的并发症：循环超负荷 出血倾向 酸碱平衡失调

　　六 休克

　　休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量 锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经一体液因子失调的一种临床症候群。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。简言之，休克就是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。多种神经一体液因子参与休克的发生和发展。

　　休克分为低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神经源必性休克和过敏性休克五类。

　　(一)低血容量休克1.急性大量出血(如上消化道出血，肝脾破裂 、官外孕及外伤性大出血等)引起，临床上称为失血性休克。2.大量血浆丧失(如严重烧伤时)引起，临床上称烧伤休克，主要由于大量血浆样体液丧失所致。3.脱水(如急性肠梗阻、高位空肠瘘等)引起。由于剧烈呕吐，大量体液丢失所致。4.严重创伤(如骨折、挤压伤、大手术等)引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。

　　(二)感染性休克(又称中毒性休克)

　　由于严重的细菌感染(如败血症，阻塞性胆管炎及腹膜炎等)引起，多见于严重的革兰氏阴性杆菌，也可见于革兰氏阳性菌，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。临床上按其血液动力学改变分为低排高阻型(低动力型、心输出量减少、周围血管收缩)和高排低阻型(高动力型、心输出量增加，周围血管扩张)两类型。低排高阻型休克在血液动力学方面的改变，与一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特点是血压接近正常或略低，心输出量接近正常或略高，外周总阻力降低，中心静脉压接近正常或更高，动静脉血氧分压差缩小等。

　　(三)心源性休克

　　由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。

　　(四)神经源性休克

　　由于剧烈的刺激(如疼痛、外伤等)，引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。

　　五)过敏性休克：某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克

　　外科 常见的休克多为低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克，在外科病人中多由于化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻及烧伤败血症等引起

　　休克的主要病理生理变化

　　(一)微循环变化

　　1.微循环收缩期：当循环血量锐减时，血管内压力下降，主 动脉弓和颈动脉窦的压力感受器反射性使延髓心跳中枢、血管舒缩中枢和交感神经兴奋，作用于心脏、小血管和肾上腺等，使心跳加快提高心排出量，肾上腺髓质和交感神经节后纤维释放大量儿茶酚胺，使周围皮肤、骨骼肌)和内脏(肝、脾等)的小血管和微血管的平滑肌(包括毛细血管前插约肌)强烈收缩，动静脉短路和直接通道开放。结果是微动脉的阻力增高，毛细血管的血流减少，静脉回心血量尚可保持，血压仍维持不变。脑和心的微血管a受体较少，故脑动脉和冠状动脉收缩不明显，重要生命器官仍得到较充足的血液灌流。由于毛细血管的血流减少，使血管内压力降低，血管外液体进入血管内、血量得到部分补偿。微循环收缩期，就是休克的代偿期。

　　2.微循环扩张期：当微循环血量继续减少，微循环的变化将进一步发展。长时间的、广泛的微动脉收缩、动静脉短路及直接通道开放、使进入毛细血管的血量继续减少。由于组织灌流不足，氧和营养不能带进组织，出现了组织代谢紊乱，乏氧代谢所产生的酸性物质(如乳酸、丙酮酸等)增多，又不能及时移除，使毛细血管前括约肌失去对儿茶酚胺的反应能力。微动脉及毛细血管前括约肌舒张。但毛细血管后小静脉对酸中毒的耐受性较大，仍处于收缩状态，以致大量血液滞留在毛细管网内，循环血量进一步减少。毛细血管网内的静水压增高，水分和小分子血浆蛋白渗至血管外，血液浓缩、血液粘稠度增加。同时，组织缺氧后，毛细血管周围的肥大细胞受缺氧的刺激而分泌出多量的组织胺。促使处于关闭状态的毛细血管网扩大开放范围，甚至全部毛细血管同时开放。 这样一来，毛细管容积大增，血液滞其中，使回心血量大减，心排出量进一步降低，血压下降。

　　3.微循环衰竭期：滞留在微循环内的血液，由于力血液粘稠度增加和酸性血液的高凝特性，使红细胞和血小板容易 发生凝集，在毛细血管内形成微血栓，出现弥散性血管内凝血，使血液灌流停止，加重组织细胞缺氧，使细胞内的溶酶体崩解，释放出蛋白溶解酶。蛋白溶解酶除直接消化组织蛋白外，还可催化蛋白质形成各种激肽，造成细胞自溶，并且 损伤其他细胞，引起各器官的功能性和器质性损害。中毛细血 管的阻塞超过1小时，受害细胞的代谢即停止，细胞本身也将死亡。

　　(二)内脏器官继发性损害

　　在严重休克时，可出现多种内脏器官功能衰竭现象，称为多系统器官衰竭。发生的原因乃微循环障碍所造成。内脏器官继发性损害的发生，与休克的原因和休克持续时间久暂有密切关系

　　1.肺 弥散性血管内凝血造成肺部微循环栓栓塞，缺氧使毛细血管内皮细胞和肺泡上细胞受损。血管壁通透性增加，血浆内高分子蛋白成分自血管内大量渗出，造成肺间质性水肿，继而造成肺泡内水肿。随之红细胞也能进入肺间质的肺泡内，肺泡上皮受损后，肺泡表面活性物质生成减少，使肺泡内液一气界面的表面张力升高，促使肺泡萎缩，造成肺不张，肺泡内有透明膜形成。

　　2.肾 休克早期循环血量不足加上抗利尿激和醛固酮分泌增多，可产生肾前性少尿。如果休克时间短，经输液治疗血压恢复后，肾功能多能恢复。若休克持续时间长，肾缺血超过3小时，可发生肾实质的损害，严重时并发急性肾功能衰竭。休克并发的急性肾功衰竭，除主要由于组织血液灌流不足外，与某些物质(如血红蛋白，肌红蛋白沉积于肾小管形成管型的机械性堵塞，以及毒性物质对肾小管上皮细胞 的损害亦有关

　　3.心 冠状动脉灌流量的80%发生于舒张期。冠状动脉的平滑肌以β一受体占优势。在休克代偿期，虽然体内有大量儿茶酚胺分泌，但冠状动脉的收缩却不明显，故心脏的血液供应无明显减少。进入休克抑制期，心排出量和主动脉压力降低，舒张期血压也下降，可使冠状动脉灌流量减少，心肌缺氧受损，造成心功能不全。此外、低氧血症，代谢性酸中毒及高血钾，也可损害心肌。心脏微循环内血栓，可引起心肌局灶性坏死，进一步发展为心力衰竭。

　　4.肝脏及胃肠 休克时，内脏血管发生痉挛，肝脏血流减少，引起肝脏缺血、缺氧、血液淤滞，肝血管窦和中央静脉内微血栓形成，造成肝小叶中心坏死，甚至大块坏死，使肝脏受损。肝脏代谢和解毒功能不全，导致肝功能衰竭。胃肠道缺血、缺氧，引起粘膜糜烂出血，肠粘膜屏障碍功能受损

　　5.脑 休克时，因动脉压过低致脑血流量降低。脑内小动脉的平滑肌的舒缩，受着血液二氧化碳分压和酸硷度变化的影响。当二氧化碳分压升高或酸硷度值降低时，脑血流量增加。 然而，这种调节机能要有一定的心排出量和平均动脉压才能起作用。因此，持续性低血压中引起脑的血液灌流不足，使毛细血管周围胶质细胞肿胀，同时由于毛细血管通透性升高，血浆外渗至脑细胞间隙，引起脑水肿和颅内压增高。

　　七 损伤

　　开放伤愈合的类型：依据损伤程度、有无感染及治疗情况，可将创伤愈合分为三种类型。

　　1.一期愈合 组织损伤少，创缘整齐，无感染，经清创缝合，对合良好的开放伤，或无菌手术切口缝合后，上皮于术后1～2天可将创口覆盖，肉芽于伤后2～3天即可从创缘长出，约2～3周创口完全愈合，仅留一条线形疤痕，此属一期愈合。

　　2.二期愈合 如组织缺损较多，创缘不整齐，或有感染的创口，肉芽自底部和边缘生长将创口填平后，上皮细胞才开始迅速生长覆盖创面，此属二期愈合。其愈合时间显著延长，疤痕明显。

　　3.三期愈合 战伤伤口清创后经4～7天再行延期缝合，或8天后行二期缝合，以缩短愈合时间，这一愈合过程称三期愈合。

　　影响损伤愈合的因素

　　损伤的愈合主要取决于损伤的程度和组织本身的再生能力，但也受多种因素的影响，例如：①抑制损伤性炎症，如抗癌药、类固醇、放射线等。②破坏或抑制细胞增生，如感染、缺血等。③干扰胶元纤维形成，如感染、贫血或低蛋白血症、维生素丙缺乏、肝功低下等。④抑制伤口收缩，如糖尿病。

　　、损伤的处理

　　(一)处理原则 ①把保存伤员生命放在首位。②尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能。③积极防治全身与局部各种并发症。

　　(二)现场急救

　　1.除去致伤因素避免继续损伤 如衣服着火应立即灭火；对因坠道塌方或建筑物倒塌受挤压的伤员应立即移去挤 压的物体，并迅速搬离现场至较安全的地方等。

　　2.优先抢救心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、休克、内脏脱出等，以挽救生命。

　　3.伤口包扎与止血 对开放伤用消毒敷料或干净布类覆盖包扎伤口，以防进一步污染。对一般伤口出血，用较多敷料加压包扎即可，只有在四肢大动脉损伤用加压包扎无效时才慎重采用止血带上血。

　　4.临时固定 对有骨折或关节损伤的肢体用夹板或就便器材作临时固定。

　　5.止痛 注射或口服止痛剂。

　　6.后送 根据伤情采用适当运输工具迅速送到就近的医疗单位进行治疗。

　　(四)局部处理

　　1.闭合伤处理原则 除合并有重要脏器伤或血管伤需紧急手术处理外，一般采用对症处理，如局部休息，抬高患肢，制动，早期用冷敷以减轻肿胀，1～2日后用热敷、理疗等，以促进消肿和损伤愈合。可口服或局部外敷活血化阏消肿止痛的中草药等。

　　2.开放伤处理原则 对新鲜污染伤口主要是早期彻底清创，转化为闭合伤。对感染伤口主要在保持引流通畅，换药直到愈合。(五)特殊情况处理 如多发伤、复合伤、放射伤、化学伤等，应分清主次，统筹兼顾，妥善处理。战伤则要适应战伤实际，实行分级救治。(六)防治并发症 包括全身和局部的并发症，如休克、肾衰、感染等。

　　八 烧伤

　　.烧伤严重程度的分类：1970年全国烧伤会议提出的标准：

　　轻度烧伤 总面积9%以下的Ⅱ度烧伤

　　中度烧伤 总面积10-29%，或Ⅲ度烧伤面积10%以下。

　　重度烧伤 总面积30-49%，或Ⅲ度面积10-19%；或总面积不足30%，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。

　　特重烧伤 总面积50%以上，Ⅲ度20%以上。

　　手部烧伤

　　手是人的劳动器官，结构精细，深度烧伤如果处理不当常遗留畸形和功能障碍。为了尽可能地保存手的功能，凡深度烧伤，在伤员全身情况充许下，均应早期切(削)痂，并植以大张中厚自体皮，如因故未能早期切痂，应及早剥(脱)痂，然后植大张中厚皮，术后及早加强功能锻炼

　　面部烧伤

　　面部烧伤的特点：①面部血液循环丰富，组织疏松，水肿较剧，发生休克机会增多；②由于面部焦痂，水肿易转向颈部软组织，致呼吸困难，或压迫颈静脉诱发脑水肿；③常合并呼吸道烧伤；④五官分泌增多，创面易感染。处理：采用暴露疗法；并及时处理呼吸道烧伤及角膜烧伤；一般不行早期切痂，可在伤后2-3周，清除焦痂，作颜面部分区大片植皮术。

　　第九部分 手术前后的处理

　　一、手术的类型

　　(一)择期手术：大多数需要外科治疗的 病人,病情发展均较缓慢，短时期内不会发生很大变化，手术的时间可选择在病人的最佳状态下进行。如小儿麻痹后遗症的矫正手术，可复性腹股沟疝的修补充和无并发症的消化性溃疡的胃大部切除术等，均属于择期性手术。这类手术的特点是术前准备时间的长短不受疾病本身的限制，手术的迟早也不会影响治疗的效果，手术可选择在做好充分准备和条件成熟的情况下进行。

　　(二)限制手术，有些疾病如恶性肿瘤，甲状腺机能亢进等，手术前准备的时间不能任意延长，否则会失去了手术的时机。为了取得较好的手术效果，要在相应的时间内有计划地完成各项准备工作，及时完成手术，这类病的手术称为限制性手术。

　　(三)急症手术：各种创伤，急性大出血和急腹症等，属于急症手术。这类病人发病急，病情发展快，只能在一些必要环节上，分秒必争地完成准备工作，及时手术，否则将会延误治疗，造成严重后果。

　　二、手术前的一 般准备

　　(一)适应性锻炼：长期吸烟者，住院后应立即戒烟。要求特殊体位下手术的病人(如甲状腺手术，术中取头后仰、颈部过伸姿势)，术前2-3天应在医生指导下，进行相应的训练。术后病情需要较长时间卧床者，术前应进行卧床大小便的练习。(二)饮食的管理：中小手术饮食一般不需严格限制，但必需在术前12小时禁食，术前6小时禁饮，以防麻醉和手术过程中发生呕吐而误吸入肺。胃肠道的较大手术，术前24-48小时开始改成流汁饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食的时间还可提前。少数较复杂的手术如半肝切除，胰、十二指肠切除术和全胃切除术等，甚至要在术前3-5天开始进行深静脉营养代替口服饮食。

　　(三)肠道的处理：局麻下的一般手术，肠道勿需准备。需要全麻和硬膜外麻醉者，手术前一日晚和手术当日清晨各灌肠一次，排出积存的粪块，可减轻术后的腹胀，并防止麻醉后肛门松驰粪便污染手术台。肛门和直肠常规手术如痔切除等，应进行清洁灌肠，结、直肠的大手术(如直肠癌根治术)，术前3-5天即开始每晚灌肠一次，并口服肠道抗菌药物2-3天。

　　(四)手术前用药：体质差伴营养不良的病人，术前数日可适当输入适量的白蛋白液、复方氨基酸等，并口服各种维生素。恶性肿瘤如胃癌、大肠癌病人可辅助以免疫治疗，可选用特异性转移因子，白细胞介素-2及干扰素等。手术复杂和时间较长、或在感染区内的手术，术前48小时开始预防性抗菌素的应用，可使手术过程中血液内和手术野内保持一定浓度的抗菌素，对减少术后切口感染的发生率有一定作用。

　　(五)手术部位的皮肤准备：病情充许时，病人在手术前一日应洗澡，洗头和修剪指(趾)甲，并更换清洁的衣服，按各专科的要求剃去手术部位的毛发，清除皮肤污垢，范围一般应包括手术区周围5-20公分，剃毛时应避免损伤皮肤。备皮的时间，多数在手术前一日完成，部分骨、关节手术，无菌要求较严格，皮肤的准备应连续进行三天。手术前日晚主管医师应该仔细检查皮肤准备情况，如发现切口附近皮肤有破损、毛囊炎，应推迟手术日期。

　　、术前的特殊准备：

　　各主要脏器手术前的准备，将在有关章节详细介绍，现仅举例予以说明。术前的慢性贫血，营养不良的病人，应给以高蛋白质及高糖饮食，并补给各种维生素，必要时多次少量输血或血浆。幽门梗阻的病人，常伴有较严重水与电解质紊乱，术前应加以纠正，同时每晚用温盐水洗胃一次，共3-5天，有利于胃粘膜炎症与肿的改善。肝脏疾病的手术前准备，应加强保肝措施，以增加肝糖元的储备。

　　婴幼儿有些器官发育不完善，基础代谢率高，糖原储备量较少，而且总血容量明显低于成年人。手术前应特别注意水、电解质失调的纠正；宜常规应用的维生素K，以纠正术中的出血倾向；即使是短时间禁食，术前也应静脉滴注5-10%的葡萄糖溶液

　　老年人的重要生命器官逐渐出现退行性变，代偿和应激能力较差，消化和吸收功能日益减弱。另外，老年人常伴慢性心血管疾病和肺气肿，对手术的耐受力相应较弱。术前应该特别注意改善心功和肺功，加强营养，纠正贫血，最大限度地增加手术的安全性。