(三)循环性缺氧(低血流性缺氧)

　　主要是由于组织器官动脉血灌流量减少或静脉回流障碍所致的缺氧。

　　1、原因

　　(1)全身性血液循环障碍：如心力衰竭、休克、大出血等。

　　(2)局部性血液循环障碍：如动脉硬化、脉管炎、血栓形成、淤血、栓塞、血管痉挛或受压等。因动脉血灌流不足引起的缺氧，组织器官苍白，可有疼痛感，而静脉回流障碍所致的缺氧，组织器官可水肿、发绀。全身血液循环障碍引起的缺氧，易致酸性代谢产物蓄积，形成代谢性酸中毒，加重循环性缺氧。

　　2、血氧变化特点此型缺氧时动脉血氧分压、血氧饱和度和血氧含量正常。血氧容量一般是正常的。由于血流缓慢和氧离曲线右移，血氧被组织大量利用，故静脉血氧含量、血氧饱和度和血氧分压均降低。此时动、静脉血氧含量差增大。由于血流缓慢，组织从血液中摄取的氧量增加以致毛细血管中脱氧血红蛋白增多，易出现紫绀。

　　(四)组织性缺氧(耗氧障碍性缺氧)

　　主要是由于生物氧化障碍，使组织细胞利用氧的能力减弱而引起的缺氧。机体内糖、脂肪和蛋白质的代谢物不能与弥散进入细胞内的分子氧直接起反应，而需要一系列呼吸酶系的参与才能完成其氧化过程。因此，若呼吸链中某一种酶的活性受到抑制，生物氧化过程就不能正常进行，这时既使有充足的氧供应组织，组织也不能充分利用氧。

　　1、原因

　　(1)组织中毒：如氰化物中毒时，因氰化物中的氰基与氧化型细胞色素氧化酶中的Fe3加结合，形成氰化高铁细胞色素氧化酶，使之不能接受电子，导致细胞色素丧失传递电子的能力，从而使整个呼吸链的电子传递无法进行。某些麻醉药可以封闭脱氢酶，从而使细胞生物氧化过程发生障碍，磷和砷可与氧牢固结合，妨碍细胞内氧化还原过程也可影响对氧的利用。

　　(2)维生素缺乏：某些维生素(如维生素B1、维生素B2、维生素B12等)是呼吸链中许多脱氢酶的辅酶组成成分，当这些维生素严重缺乏时，生物氧化过程可发生障碍。

　　另外，放射性损伤、过热、重症感染等也可引起线粒体损伤而使生物氧化过程障碍。

　　2、血氧变化特点此型缺氧动脉血氧分压、血氧容量、血氧含量及血氧饱和度均正常。由于组织利用氧障碍，静脉血氧含量、血氧分压、血氧饱和度均高于正常，故动-静脉血氧含量差减小。由于毛细血管中氧合血红蛋白含量高于正常，故皮肤、粘膜可呈现玫瑰红色。

　　缺氧虽分为四种类型，但疾病的发展是很复杂的，临床上往往是两种或两种以上缺氧同时或先后相继出现。如失血性休克时，常有血液性缺氧和循环性缺氧，在伴有休克肺时还可有乏氧性缺氧，当线粒体受损时可出现耗氧障碍性缺氧等。

　　二、缺氧时机体的代谢和功能变化

　　缺氧时机体的变化包括机体对缺氧的代偿性反应和缺氧引起的损伤性变化。尽管机体的代偿适应能力很强，但若缺氧发生迅速，机体来不及代偿，或者缺氧程度超过了机体的代偿适应能力。就会出现代谢和功能障碍，甚至形态结构的变化。下文主要以乏氧性缺氧为例，说明缺氧时机体的代偿性和损害性变化。

　　(一)代谢和组织细胞的变化

　　1、氧化过程减弱，氧化不全产物增多缺氧初期，由于交感肾上腺髓质系统兴奋，糖原分解加强，贮脂被动员入血，随着缺氧的加重，除氧供应不足外，还有氧化还原酶系统活性的降低，因而三羧酸循环受阻，氧化过程受到抑制，糖酵解增强，乳酸生成增多；磷酸肌酸及ATP生成减少。脂肪分解增强且氧化不全可引起酮体增多；蛋白质分解增强，故血中非蛋白氮增多。

　　2、酸碱平衡失调由于血液中乳酸、酮体等增加，消耗碱储过多，可引起代谢性酸中毒。由呼吸道阻塞和呼吸严重抑制引起的缺氧，同时有CO2排出减少，则可发生呼吸性酸中毒。若吸入的空气中氧分压降低而引起的缺氧常伴过度通气，使CO2排出过多，血中碳酸减少，此时反而引起呼吸性碱中毒。

　　3、组织和细胞的变化缺氧时，组织细胞的代偿适应变化较缓慢。在急性缺氧时这些变化不明显。慢性缺氧时，由于开放的毛细血管增多或者新生的毛细血管出现，而有利于血氧向细胞线粒体内弥散；肌肉中肌红蛋白含量升高，使肌肉储氧增加并提高弥散速度；细胞内线粒体密度增加，某些氧化酶的活性增加，使生物氧化过程得到改善，因而提高了组织利用氧的能力。

　　严重缺氧时，细胞可发生如下变化：

　　(1)细胞水肿：由于能量生成不足， Na加K加泵运转障碍以及自由基作用使细胞膜通透性增高，导致细胞内Na加增加，K加减少，水分渗入细胞内，引起细胞水肿。

　　(2)线粒体损伤：细胞严重缺氧使线粒体的呼吸功能降低，进而线粒体肿胀、破裂。

　　(3)溶酶体损伤：细胞内ATP生成减少，加上细胞内酸中毒，可使溶酶体膜稳定性降低，通透性升高，甚至破裂引起溶酶体内的酶逸出，细胞被溶解而坏死。

　　(4)细胞内Ca2加增多：严重缺氧可使细胞膜对Ca2加的通透性增高， Ca2加内流增加。胞质内Ca2加增多可抑制线粒体的呼吸功能，也可激活磷脂酶，使溶酶体膜磷脂分解，促进溶酶体损伤。胞质内Ca2加增多还可通过激活一种蛋白酶，促进自由基形成，从而加重细胞损伤。

　　(二)中枢神经系统的变化

　　脑组织的能量来源主要依靠葡萄糖的有氧氧化，但脑内葡萄糖和氧的贮备量较少；又由于脑组织的代谢率高，脑耗氧量约为总耗氧量的23%，因此脑组织对缺氧最敏感，尤其是大脑皮质。急性缺氧神经中枢可表现一系列的功能障碍，在低氧分压的环境中，由于缺氧；大脑皮质的内抑制过程减弱，兴奋过程相对占优势，同时视觉、听觉、定向力发生障碍，出现欣快感、肌无力、精细运动失调。如缺氧加重或时间延长，则皮质逐渐由兴奋转为抑制，出现表情淡漠、反应迟钝、意识丧失，昏迷甚至死亡。当抑制过程加深并向皮质下扩散时，可引起呼吸中枢的抑制，出现呼吸运动变浅变快，继而出现陈。施氏呼吸，最后呼吸停止。心血管中枢的抑制可引起心跳减弱及血管紧张度降低，动脉血压下降，最后心跳停止。慢性缺氧时，可出现注意力不集中、嗜睡、乏力等症状。缺氧时因ATP生成减少，神经细胞膜钠泵运转障碍，使细胞内的钠离子积聚，含水增多而引起脑细胞水肿。此外，缺氧和酸中毒使脑血管壁通透性增高，引起血管源性脑水肿，脑水肿既可增加颅内压力，使静脉回流受阻，加重脑循环障碍；又可阻碍氧向脑细胞内弥散，使脑组织缺氧更形加剧，造成恶性循环。总之，缺氧引起中枢神经功能障碍的机理是相当复杂的。ATP的生成不足)神经递质合成减少、酸中毒细胞内游离钙增多、溶酶体酶释放等都可导致中枢神经系统功能障碍。

　　严重缺氧时，脑组织可出现形态学改变，表现为脑细胞肿胀，变性、坏死，重者形成软化灶。

　　(三)呼吸系统的变化

　　乏氧性缺氧时由于血氧分压降低，可刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器，反射性地引起呼吸加深、加快，这样，不仅使肺泡通气量增加，呼吸表面积增大，使更多的氧弥散入血与血红蛋白结合。而且吸气时胸腔负压韵增加，可促使静脉回流，增加肺血流量，从而加强氧的摄取和运输，具有代偿意义，但在动脉血氧分压正常的缺氧(如贫血)，一般不发生呼吸加强的效应。

　　严重缺氧时，可使呼吸中枢抑制，肺通气量减少，导致中枢性呼吸衰竭。

　　(四)循环系统的变化

　　1、心输出量变化急性轻度或中度缺氧时，可出现心输出量增加。其发生机理如下：

　　(1)心率增快、心肌收缩力加强：主要是交感神经兴奋引起。一方面由于中枢神经系统缺氧，使交感-肾上腺髓质系统兴奋；另一方面动脉血氧分压降低，刺激化学感受器，也使交感神经兴奋。新近认为缺氧时过度通气引起的肺膨胀，可对肺牵张感受器形成刺激而反射性地抑制心迷走神经，从而使交感神经效应增强。通过交感神经兴奋而分泌的去甲肾上腺素和肾上腺素作用于心肌细胞膜B-肾上腺素能受体，使心率增快，心肌收缩力增强。

　　(2)回心血量增加：缺氧可使呼吸加深、胸内负压增大和心脏活动增强，从而回心血量增多，心输出量增加，使组织获得更多的氧。

　　严重缺氧时，由于ATP生成减少、电解质代谢紊乱、酸中毒、心肌抑制因子形成等作用，可使心肌舒缩功能障碍，心肌变性、坏死，加之外周血管扩张，回心血量减少，而导致心输出量下降，发生心力衰竭。严重缺氧可引起窦性心动过缓、期前收缩、传导阻滞，甚至发生心室纤维性颤动而致死。

　　2、器官血流量的变化急性缺氧时，因交感神经兴奋，皮肤、内脏小血管收缩，脑和冠状血管扩张，使血液重新分配，以保证脑、心的血液供应，具有重要的代偿意义。严重缺氧时，由于酸中毒和扩血管物质增加，可引起广泛的内脏血管扩张，血压下降，甚至循环衰竭。

　　3、肺血管变化肺泡氧分压降低，可引起肺小动脉收缩，从而改变肺内血流分布，使肺通气与血流比例趋于平衡，有利于氧的弥散，维持较高的PaO2。缺氧引起肺小动脉收缩的机理与下列因素有关：①交感神经兴奋；②体液因子中血栓素A2、组胺(H1)的作用；③肺动脉平滑肌细胞Ca2加跨膜内流增加，使细胞内Ca2加浓度增加，导致肌细胞兴奋-收缩偶联增强。

　　肺泡缺氧所致肺小动脉收缩可增加肺循环阻力，引起肺动脉高压。慢性缺氧时，因肺小动脉持久收缩；使小动脉壁平滑肌肥大和微动脉肌化，致使管壁增厚变硬，形成稳定的肺动脉高压，进而引起右心室肥大；加上缺氧和酸中毒对心肌的损害，以致发生右，心衰竭。

　　(五)血液及造血系统的变化

　　缺氧可使红细胞增多,氧离曲线右移,从而增加氧的运输和释放。急性缺氧时，由于交感神经兴奋，肝、脾等储血器官收缩，储血进入有效循环，增加血液红细胞数和血红蛋白量。慢性缺氧时，主要是骨髓造血功能代偿增强。缺氧时肾产生促红细胞生成素增多，使骨髓内红细胞生成、成熟和释放加速，因而增加了血液携氧的能力。但红细胞增多，可使血液的粘度增高，因而增加肺血流阻力和右心负荷。

　　缺氧时氧离曲线右移，即血红蛋白与氧的亲和力降低，易于将结合的氧释出供组织利用。这是由于糖酵解增强，其中间代谢产物2、3-DPG增多所致。2、3-DPG主要与脱氧血红蛋白可逆性结合而阻碍血红蛋白与氧的结合；红细胞内酸性的2、3-DPG增多，使红细胞内pH降低，致氧与血红蛋白的亲和力降低而易于解离，促使血液在组织中释放较多的氧，供组织利用。若氧离曲线过度右移，可导致动脉血氧饱和度明显下降，使血红蛋白携带氧的能力降低，因而失去代偿意义。

　　缺氧时脱氧血红蛋白可增多，当毛细血管内脱氧血红蛋白超过50g／L时，皮肤、粘膜、甲床可显紫蓝色，这种现象称紫绀。紫绀是缺氧常见的临床征象。在血红蛋白含量正常的人，紫绀一般都表示有缺氧，但血红蛋白量过少或过多时，紫绀和缺氧并不一致。如重度贫血患者，血红蛋白含量可减少到50g／L以下，这时如果合并乏氧性缺氧既使全部形成脱氧血红蛋白也不会出现紫绀，但缺氧却可相当严重；在真性红细胞增多症患者，由于血红蛋白含量增加，毛细血管血液中脱氧血红蛋白部分就可超过50g／L而出现紫绀，但患者并不一定缺氧。因此，紫绀不能作为判断缺氧的唯一指标。

　　三、影响机体对缺氧耐受性的因素

　　机体在不同的条件下对缺氧的耐受性不同，所以缺氧的发生和发展，除取决于引起缺氧的原因、程度外，还受多种因素的影响。

　　1、缺氧的类型、速度和持续时间各种缺氧类型中，以急性组织中毒性缺氧危害最大。如氰化物引起的组织中毒性缺氧，只要0. 06g氢氰酸(HCN)即可使人迅速死亡。而慢性贫血引起的血液性缺氧，即使血红蛋白减少一半，病人仍可耐受。缺氧持续时间短，机体的功能和代谢活动易于恢复；缺氧持续时间长，可造成组织和细胞的严重损伤。

　　2、年龄和环境温度不同的年龄对缺氧的耐受性有很大差别。老年人因肺部残气量增加。肺通气量减少，又由于血管阻力增加，血流速度变慢，故对缺氧耐受性较低；高瘟环境，使机体过热，耗氧量大，对缺氧耐受性也低，但寒冷刺激可增加机体耗氧量，也使机体对缺氧耐受性降低。

　　3、中枢神经系统功能状态和机体的代谢状况，中枢神经系统兴奋增强或基础代谢率憎高者，耗氧量增多，对缺氧的耐受性降低，如疼痛刺激、精神过度紧张、发热、甲状腺功能亢进等，由于耗氧增多，从而降低机体对缺氧的耐受性。低温麻醉及人工冬眠可降低基础代谢率，提高机体对缺氧的耐受性，故常用于临床大手术或病人的抢救。

　　4、机体的代偿适应情况机体对缺氧的代偿有着显著的个体差异，也肺疾患及血液病患者对缺氧的耐受性低。此外，代偿适应可通过体育锻炼提高机体对缺氧的耐受性。

　　氧中毒

　　氧中毒是由于吸入气体中氧分压过高(大于0.5大气压)，细胞内氧过多，造成细胞损伤而出现的临床综合征。氧中毒常由高压氧吸入引起，但在常压下高浓度氧的持续吸入亦可能造成氧中毒。造成氧中毒的发生主要取决于氧分压和吸入时间。氧分压愈高、吸入时间愈长，中毒愈严重，吸入约1个大气压氧8小时，即可出现进行性呼吸困难、肺活量减少等呼吸系统中毒症状。吸入4个大气压氧数十分钟或吸人6个大气压氧数分钟，病人即可出现中枢神经系统中毒症状。相反，宇航员在1/3大气压环境中吸入纯氧，不易出现氧中毒。

　　氧中毒的机理尚不明确，一般认为与活性氧(包括超氧阴离子、过氧化氢、羟自由基等)的毒性作用有关。氧分压过高，活性氧产生增加。

　　活性氧的损害作用有：①损伤2型肺泡上皮细胞，使肺泡表面活性物质减少；②破坏某些腆(主要是含琉基的酶)的活性，使三羧酸循环发生障碍；③损伤生物膜的结构和功能；④破坏核酸结构等。

　　氧中毒主要影响到肺、中枢神经系统、造血系统(红细胞系列)、内分泌系统及视网膜，其中肺部病变较为突出，主要为肺充血、水肿、出血、肺透明膜形成等。中枢神经系统中毒表现为头晕，恶心、视觉障碍、耳呜、抽搐、晕厥等神经症状，重者可危及生命。新生儿，特别是早产儿，对氧的毒性特别敏感，氧中毒可导致呼吸器官发育异常，所以对小儿给氧尤要小心。

　　对氧中毒尚无有效的治疗方法，所以应以预防为主。氧疗时应控制吸氧的浓度和时间。采用高压氧吸入时，应严格控制氧压和使用时限。一旦发生氧中毒，要中断吸入高压氧或尽可能改为低浓浓度氧吸入或高、低浓度氧交替使用。采用间歇性高浓度氧疗，可延缓氧中毒的发生，每吸入高浓度氧数小时后，应尽量短时间内停止吸氧或降低吸氧的浓度。一般认为吸纯氧不应超过8～12h。在常压下吸入40%或吸入低于60%的氧一般是安全的。