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　　1.一男性50岁病人，临床表现有腹痛、大便带血，请你考虑该病人可能患有哪些疾病，并至少举出五种疾病和简述其病理改变（包括其肉眼和显微镜下观察的主要特点）。（华西医大2000）

　　考点： 消化道疾病

　　解析：病人出现腹痛、大便带血，首先考虑下消化道疾病。慢性溃疡性结肠炎、大肠腺瘤性息肉、直肠癌、菌群失调性假膜性肠炎、肠梗阻等。

　　（1） 慢性溃疡性结肠炎的病理变化：①肉眼观，最初结肠粘膜充血并出现点状出血，粘膜隐窝有小脓肿形成。脓肿逐渐扩大，局部肠粘膜表层坏死脱落，形成表浅小溃疡并可累及粘膜下层。溃疡可融合扩大或相互穿通形成窦道。病变进一步发展，肠粘膜可出现大片坏死并形成大的溃疡。残存的肠粘膜充血、水肿并增生形成息肉样外观。②镜下，早期可见肠粘膜隐窝处有小脓肿形成，粘膜及粘膜下层可见中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。溃疡底部有时可见急性血管炎，血管壁呈纤维素样坏死。溃疡边缘假息肉形成处的肠粘膜上皮可见有不典型增生，提示有癌变的可能。晚期病变区肠壁有大量纤维组织增生。

　　（2） 大肠腺瘤性息肉的病理变化：突出于粘膜面、呈球形或卵圆形根部有蒂的肿块称为息肉。①肉眼观：多为单个，少数为多发。息肉直径一般在2cm以内，大多有蒂，状如草莓，色红，易出血。正确无蒂者体积较大。②镜下可见增生的肠粘膜腺体。上皮细胞一般分化良好，偶见细胞有异型性。但增生的腺上皮细胞并不侵入粘膜肌层。

　　（3） 直肠癌的病理变化：大肠癌一般可分为4型：①隆起型：肉眼观，肿瘤向肠腔内突出，又可分为隆起息肉型及盘状息肉型两个亚型。镜下多为分化成熟的腺癌。②溃疡型：肿瘤表面形成明显的较深溃疡。根据溃疡外形及生长情况又可分为局限溃疡型及浸润溃疡型2个亚型。局限溃疡型肿瘤外观似火山口状，中央坏死，有不规则形深溃疡形成。溃疡边缘呈围堤状隆起于粘膜表面，边界多尚清楚。浸润溃疡型底大，向肠壁深部浸润生长，与周围正常组织分界不清。溃疡边缘为斜坡状隆起的肠粘膜。③浸润型：肿瘤向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠管全周，使局部肠壁增厚，表面常无明显溃疡。有时肿瘤伴纤维组织增生，可使肠管管腔周径缩小形成环状狭窄。④胶样型：肿瘤外观及切面均呈半透明胶冻状。镜下为粘膜腺癌或弥漫浸润的印戒细胞癌。

　　（4） 菌群失调性假膜性肠炎的病理变化：①肠壁充血水肿，常见出血、粘膜表面坏死和假膜形成。假膜脱落后，可形成表浅而不规则的溃疡。肠腔扩张，腔内充满液体，可致水样腹泻，脱水和休克。②肠粘膜上皮细胞变性坏死。坏死的肠粘膜与渗出的纤维蛋白形成假膜。

　　（5） 肠梗阻：按发生原因可分为机械性梗阻及功能性梗阻两大类。病变特点：急性肠梗阻时在梗阻处上端小肠开始有一过性蠕动增强，以后则肠管麻痹、扩张。肠壁变薄，肠腔内含大量粪液，适于细菌繁殖。梗阻如位于小肠上段，常引起剧烈呕吐，有严重水及电解质丧失。如梗阻时间较长，因肠血液循环障碍，可导致肠出血和坏死。

　　答题技巧：判断疾病时，50岁男性、腹痛、大便带血，这三个条件要综合考虑。

　　2.一男性23岁的大学生，因反复厌油、纳差，乏力4年，加重伴黄疽5天于1986年10月11日入院。入院前4年出现厌油、纳差、乏力、黄疽及肝功能异常，住院50天后症状消失，肝功能恢复正常出院。因学习任务重和补习而过度劳累，上述症状于入院前3年复发和加重，住院治疗6月后好转出院，但SGPT仍高于正常。休学1年后复学。入院前3月再因劳累，上述症状再次复发及加重入院。查体：发育正常，营养中等，皮肤和巩膜重度黄染，面部、胸前皮肤可见数个蜘蛛痣，心肺无明显异常，中等量腹水征，肝肋下刚扪及、剑下扪1cm、质硬，脾肋下刚扪及。肝功：血清总胆红素 650μmol/L，清蛋白 27.0g／L，球蛋白 30.6g／L， SGPT60单位， HBsAg阳性。入院后经各种治疗无好转， 8天前开始进入昏迷状态， 3天前呕吐咖啡色液体，抢救无效于1986年12月17日死亡。尸解主要发现：全身皮肤、巩膜及各脏器均重度黄染。腹水 1800 ml，两侧胸水 900ml，均为黄色清亮液体。肝重 1250g，质硬，表面及切面灰绿色，满布较均匀一致的直径约0.3cm大小的结节。镜下见正常肝小叶结构破坏，代之以纤维结缔组织包围的肝细胞团，肝细胞团呈半月形或地图形，其中肝细胞广泛气球样变及胞浆疏松等变性及坏死，标否细胞增生；汇管区及肝实质内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润；汇管区小胆管及纤维结缔组织明显增生；肝细胞及各级胆管淤疽。脾重 310g，质较硬；镜下见脾窦腔明显扩张、淤血。胃肠腔内有咖啡色液体，黏膜水肿、点状出血；镜下见黏膜下血管明显扩张、淤血。双肺各重 750 g，散在灶性实变，以下叶为重；镜下见实变区的肺泡胜及细支气管腔内浆液及中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落，肺泡壁和细支气管壁充血、水肿。脑重1550g，脑回增宽、沟变浅；镜下见神经细胞变性、充血及水肿明显。

　　请结合病史及尸检发现简要回答以下问题：

　　(1)死者的诊断、诊断依据及其死亡原因是什么？

　　（2）疾病发生发展过程。

　　考点：消化系统疾病。

　　解析：死者的诊断是：乙型病毒性肝炎、肝硬变。诊断依据：①HBsAg阳性；②病史；③病人出现厌油、纳差、乏力等症状④体征：腹水、脾肿大、黄疸等。⑤尸检病理检查肉眼观及镜下所见；⑥化验结果显示肝功能异常等。死亡原因：肝性脑病。

　　疾病的发生发展过程如下：4 年前为急性普通型乙型肝炎，为黄疸型，经治疗后症状缓解，但没有完全治愈。一年后，发展为慢性活动性肝炎。住院治疗6个月后，好转但SGPT仍未恢复正常。慢性活动性肝炎逐渐发展为门脉性肝硬化。门脉压升高，晚期代偿失调，出现了脾肿大、腹水、胃肠淤血，粘膜淤血、水肿等，还有肝功能不全的其他表现，如蜘蛛痣、肺、脑的病变等。

　　2.黄疸、脾脏肿大、腹水、呕吐咖啡色液体、蜘蛛痣、昏迷等症状及体征与肝脏病变有何联系？（华西医大1999）

　　解析：黄疸形成的原因：肝细胞坏死较多时，胆红素的摄取、结合和分泌发生障碍，加上毛细胆管受压或有胆栓形成，引起黄疸。

　　脾脏肿大的原因：门脉压升高，脾静脉回流受阻。

　　腹水形成的原因有：由于小叶中央静脉及小叶下静脉受压，肝窦内压上升，液体自窦壁漏出，部分经肝被膜漏入腹腔；肝细胞合成白蛋白功能降低，导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低；肝灭能作用降低，血中醛固酮、抗利尿素水平升高，引起钠水潴留；

　　呕吐咖啡色液体的原因：胃肠淤血，粘膜淤血水肿，出血坏死。胃内出血在消化液的作用下，变为咖啡色。

　　蜘蛛痣的形成原因：与肝功能障碍，血中雌激素水平过高有关。

　　昏迷的原因：主要是由于肠内含氮物质不能在肝内解毒而引起的氨中毒，引起肝性脑病。

　　答题技巧：全面思考，逐一分析。