第1页:7.1.1 造血系统疾病第2页:7.1.2 泌尿系统疾病

　　大纲考点

　　（1）霍奇金氏病的病理特点、组织类型及其与预后的关系。

　　（2）非霍奇金氏病的病理学类型及其与预后的关系。

　　（3）白血病的病因分类及各型白血病的病理变化及其临床表现。

　　内容精要

　　7.1.1.1 恶性淋巴瘤

　　恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤，主要多发于儿童和青年人，是儿童最常见的恶性肿瘤之一。根据瘤细胞的形态特点，可将恶性淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。

　　1.霍奇金淋巴瘤（HL）

　　是恶性淋巴瘤的一个独特类型，是青年人中最常见的恶性肿瘤之一。病变主要发生在淋巴结，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结最为常见，其次是纵隔、腹膜后、主动脉旁淋巴结。病变从一个或一组淋巴结开始，很少开始就是多发性,逐渐由临近的淋巴结向远处扩散。晚期可以侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等处。霍奇金淋巴瘤与其他恶性淋巴瘤不同，具有以下特点：

　　1）病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐由临近的淋巴结向远处扩散；原发于淋巴结外的霍奇金淋巴瘤少见。

　　2）瘤组织成分多种多样，含有一种独特的瘤巨细胞即Reed－Sternberg细胞(R-S细胞）。瘤组织中常有多种炎症细胞浸润和纤维化。

　　病理变化：

　　肉眼观：霍奇金淋巴瘤累及的淋巴结肿大，早期无粘连，可活动，如侵入邻近组织则不易推动。淋巴结互相粘连，形成结节状巨大肿块。切面呈发白色鱼肉状，可有黄色的小灶性坏死。

　　镜下观：淋巴结的正常结构被破坏消失，由瘤组织取代，瘤组织内细胞成分多样由肿瘤性成分和反应性成分组成，肿瘤性成分主要是R-S细胞，反应性成分由炎细胞及间质组成，应重点掌握R－S细胞，它具有诊断性意义。典型的Reed-Sternberg细胞是一种双核或多核瘤巨细胞，体积大，直径20~50μm或更大，双核或多核，细胞核圆或椭圆形，因为核大，可以为双叶或多叶状，染色质常围绕核膜聚集成堆，核膜厚。核中央有一大的嗜酸性核仁，直径约3~4μm，周围有一透明晕，最典型的R－S细胞的双核面对面的排列，都有嗜酸性核仁，形似镜中之影，形成所谓的镜影细胞，这种细胞在诊断此病上具有重要意义，故称为诊断性R－S细胞。

　　霍奇金淋巴瘤的肿瘤细胞除了典型的R－S细胞外，还有一些瘤细胞，形态与R-S细胞相似，但只有一个核，内有大形核仁，称为单核R－S细胞或者霍奇金细胞，这种细胞可能是R－S细胞的变异型。单有这种细胞不足以作为诊断霍奇金淋巴瘤的依据。其他变异的R－S细胞常见于本病的一些特殊亚型：①陷窝细胞，主要见于结节硬化型。细胞体积大，胞浆丰富，染色淡或清亮透明，核大呈分叶状，常有多个小核仁。用福尔马林固定的组织，细胞浆收缩与周围的细胞之间形成透明的空隙，好似细胞位于陷窝内，遂取名为陷窝细胞。②“爆米花”细胞，见于淋巴细胞为主型,因核形如爆米花而得名。这些细胞体积较大，胞浆淡染，核大，常扭曲，呈折叠状或分叶状，核膜薄，染色质细，核仁小，可有多个小核仁。③多形性或未分化的R－S细胞，见于淋巴细胞消减型霍奇金病。瘤细胞体积大，大小形态不规则，有明显的多形性,核大，形状不规则，核膜厚，染色质粗，常有明显的大形核仁，核分裂像多见，并常能见到多极核分裂。

　　除上述具有特征的肿瘤细胞外，淋巴瘤组织内还有多量的非肿瘤性炎细胞，包括淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞，嗜中性粒细胞、上皮样细胞等炎症细胞。数量多少不等。除特征性的R－S细胞外，还必须同时伴有多样化的反应性的非肿瘤性细胞背景，才能诊断为霍奇金淋巴瘤。瘤组织内的非肿瘤性细胞主要是淋巴细胞，可以反映机体的免疫状态。淋巴细胞的多少和霍奇金淋巴瘤的扩散和预后有密切关系。

　　组织学分型：根据肿瘤组织内瘤细胞成分与非肿瘤成分的不同比例，可分为四种组织学亚型。

　　（1）淋巴细胞为主型：可分为结节型和弥漫型。①结节型的淋巴细胞为主型：淋巴结的结构部分受累，病灶呈模糊的大而深染的结节分布，结节内以淋巴细胞为背景，散在分布着上皮样细胞和“爆米花”细胞，少或无典型的R-S细胞。②弥漫型淋巴细胞为主型，此型至少由两种实体组成：一种是由结节型淋巴细胞为主型发展而来，由“爆米花”细胞、淋巴细胞及组织细胞混合组成，但失去结节型生长方式；另一种是早期的混合细胞型，此型可进展为混合细胞型。

　　（2）混合细胞型：是霍奇金淋巴瘤中最多见的一种亚型，好发于成人,男多于女。预后较好。病变预后淋巴细胞为主型和淋巴细胞消减型之间，由多种细胞成分混合而成，在淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞以及成纤维细胞组成的复杂背景中，可见散在的霍奇金细胞和相当多的典型的R－S细胞。部分可有小坏死灶和纤维组织增生，一般不形成胶原纤维束。

　　(3)淋巴细胞减少型：多发生在年长者，预后最差。本型的特点是淋巴细胞数量减少而R－S细胞或其变异型的多形性R－S细胞相对较多。包括两种形态①弥漫性纤维化，淋巴结内细胞明显减少，网状纤维增加，无定形蛋白物质沉积。其间有少数诊断性R-S细胞，组织细胞和淋巴细胞。②网状细胞型或肉瘤型；细胞丰富，由多数多形性R－S细胞和少量诊断性R－S细胞组成、背景细胞较少。瘤组织内常有坏死灶。

　　（4）结节硬化型：可见于青年女性，预后较好，多发生于颈部，锁骨上和纵隔淋巴结。淋巴结瘤组织内有隐窝细胞和增生的纤维组织条索，淋巴结内纤维组织增生，由增厚的被膜向内增生，形成粗细不等的胶原纤维条索，将淋巴结分割成大小不等的结节。有少量典型的R－S细胞。此外，还可见到较多的淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和嗜中性粒细胞组成背景。本型为一种特殊类型，多见于年轻妇女，是本病中唯一多见于女性的类型。

　　霍奇金淋巴瘤各组织学亚型可相互转变，结节硬化型不转变为其他亚型，部分淋巴细胞为主型可转变为高度恶性的B细胞性淋巴瘤，混合细胞型可转为淋巴细胞减少型。

　　2.非霍奇金淋巴瘤（NHL）

　　非霍奇金淋巴瘤（NHL）即非何杰金淋巴瘤。

　　非霍奇金淋巴瘤（NHL）与霍奇金淋巴瘤有相同的地方，也有很多不同的地方，它可以发生于表浅淋巴结，以颈部淋巴结最多见，其次为腋下和腹股沟淋巴结，并可累及纵隔、肠系膜和腹膜后等深部淋巴结。但是它也可以发生于淋巴结外的淋巴组织，如咽淋巴环、扁桃体、胃肠、皮肤等。病变一开始就为多发性，而霍奇金淋巴瘤不会一开始就为多发性，还有与霍奇金淋巴瘤不同的一点是组织成分单一，以一种细胞为主，所以常根据瘤细胞的类型鉴别其来源。目前有两种分类Kiel分类和REAL分类。

　　常见恶性淋巴瘤举例：

　　（1）滤泡型淋巴瘤：是来源于滤泡生发中心细胞的低恶性B细胞肿瘤。低倍镜下，肿瘤细胞形成明显的结节状生长方式。滤泡由中心细胞和中心母细胞以不同比例混合而成，中心细胞的核有裂沟，称为小核裂细胞，中心母细胞细胞大，核圆形或分叶状，称为无核裂细胞。大多数滤泡型淋巴瘤中，中心细胞占绝大多数，中心母细胞增多，说明肿瘤的恶性程度增加。

　　(2)弥漫型大B细胞淋巴瘤：由Kiel分类的中心母细胞性（无核裂细胞性），B免疫母细胞性和间变性大B细胞淋巴瘤组成。镜下：可见相对单一形态的大细胞的弥漫性排列。细胞形态多样，可以类似中心母细胞、免疫母细胞，也可有间变性的多核瘤细胞。

　　（3）伯基特淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）：是可能来源于滤泡生发中心细胞的高度恶性的B细胞肿瘤，多发生于非洲儿童。男多于女，在我国多为儿童和青年人。与EB病毒有关肿瘤的组织学特点是弥漫性的中等大小、淋巴样细胞组成，瘤细胞间有散在的巨噬细胞吞噬碎片，形成所谓满天星图像。好发于颌骨、颅面骨、腹腔器官和中枢神经系统，一般不累及外周淋巴结和脾，白血病像少见。

　　（4）周围T细胞淋巴瘤：淋巴结结构破坏，肿瘤主要侵犯副皮质区，常有血管增生。瘤细胞由大小不等的多形性细胞组成，伴有众多的非肿瘤反应细胞，如嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞等。病人常为成人，全身淋巴结肿大，临床进展快，具有高度侵袭性。

　　(5)结外NK/T细胞淋巴瘤（血管中心性淋巴瘤）：为细胞毒性细胞来源的侵袭性肿瘤。绝大多数发生在淋巴结外。镜下：可见肿瘤细胞穿入血管壁，导致呈葱皮样增厚，管径狭窄、闭锁。瘤细胞呈多形性，瘤细胞之间和坏死灶附近有明显急慢性炎细胞浸润。

　　7.1.1.2 白血病

　　是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤。最基本的临床实验室表现为血液中大量的白细胞，故名为白血病，其特征为骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代正常骨髓组织，并进入周围血，浸润肝、脾、淋巴结和全身各组织、器官，造成贫血、出血和感染。白血病在儿童和青少年的恶性肿瘤中居第一位。

　　1.白血病的分类

　　（l）根据病情急缓和白血病细胞的成熟程度可分为急性和慢性两种，急性白血病起病急，病程短，骨髓和周围血中以异常的原始和早期幼稚细胞为主，原始细胞常超过30％，慢性白血病病程缓慢，骨髓及周围血中以异常的成熟白细胞为主伴有幼稚细胞，原始细胞一般不超过10％～15％。

　　（2）根据增生异常细胞的来源可分为淋巴细胞性和粒细胞性白血病。

　　（3）根据周围血内白细胞的数量可分为白细胞增多性白血病和白细胞不增多性白血病。

　　2.急性白血病

　　急性白血病起病急，常表现为发热、乏力、进行性贫血、出血倾向、淋巴结及肝脾肿大等。根据累及的细胞类型可分为急性粒细胞性白血病和急性淋巴细胞性白血病。

　　（1）急性粒细胞性白血病：又称为急性非淋巴细胞白血病，多见于成人，儿童少见。骨髓和周围血中的白血病细胞以原始和早期幼稚细胞为主，原始细胞超过30％。FAB分类根据白血病细胞的分化程度和主要细胞类型将急性白血病分为M0到M7八个类型。

　　病理变化：

　　1）周围血像：早期即出现贫血，白细胞总数多少不等，原始细胞超过30％，同时伴有贫血和血小板减少。

　　2）骨髓：骨髓像增生活跃，白血病细胞弥漫性增生，可取代正常骨髓组织，并可侵蚀骨松质和骨皮质。肉眼观骨髓呈灰红色。镜下见原始粒细胞弥漫性增生，红细胞和巨核细胞等正常造血组织受到抑制，数量减少。

　　3）淋巴结：全身淋巴结都可有不同程度的肿大。镜下淋巴结内见成片原始粒细胞浸润，取代正常细胞，并可以累及结外脂肪组织。

　　4）脾脏：脾脏呈轻度至中度肿大，肉眼观：肿大的脾脏包膜紧张，切面呈暗红色，质软。镜下见红髓中弥漫性原粒细胞浸润，并形成结状。

　　5）肝脏：中度肿大，表面光滑。镜下见白血病细胞主要沿肝窦在小叶内弥漫浸润。

　　6）其他：M4和M5型白血病还可侵犯皮肤牙龈，引起牙龈出血。

　　（2）急性淋巴细胞白血病（ALL）

　　由不成熟的前体B细胞（前B细胞）或前体T细胞（前T细胞）组成的一类高度侵袭性的肿瘤。根据骨髓涂片中母细胞的细胞形成和细胞化学特点，将ALL分为L1，L2和L3三型，病人以儿童和青少年居多。

　　ALL和AML的病变基本相似，不同之处在于：

　　1）周围血像白细胞总数升高较AML低，周围血中出现多少不等的异常淋巴母细胞，同时伴有贫血和血小板减少。

　　2）ALL侵犯淋巴结较AML多见。

　　3）部分病人有纵隔肿块。

　　4）脾脏一般呈中度肿大，镜下见红髓中大量淋巴母细胞浸润，并可压迫白髓。

　　5）肝脏受累。镜下见淋巴母细胞主要浸润于汇管区及其周围肝窦内。

　　3.慢性白血病

　　慢性白血病起病缓慢，病程长，早期多无明显临床症状，晚期病人乏力、消瘦、发热、脾脏肿大等。慢性白血病可分为慢性淋巴细胞白血病（CLL）和慢性粒细胞白血病（ CML）。

　　（1）慢性淋巴细胞白血病（CLL）

　　CLL为小淋巴细胞恶变而来，绝大多数CLL来源于成熟B细胞。恶变的B细胞无免疫功能，不能转化为浆细胞，伴有低丙种球蛋白血症和自身免疫异常。

　　病理变化：由接近成熟的小淋巴细胞堆积而来。

　　1）周围血像：白细胞显著增多，可达（30~100）×109/L，增多的白细胞多为接近成熟的小淋巴细胞。

　　2）骨髓：骨髓内淋巴细胞增多，可呈结节状或弥漫性浸润，血像单一，主要为成熟的小淋巴细胞，原及幼淋巴细胞很少。粒、细、巨核细胞系及血小板均减少。

　　3）淋巴结：全身浅表淋巴结明显肿大，切面呈灰白鱼肉状，镜下：成熟小淋巴细胞浸润，破坏原有结构。

　　4）脾脏：肿大明显，肿瘤淋巴细胞主要浸润白髓，同时也可侵犯红髓。

　　5）肝脏：肝脏中度肿大，瘤细胞主要浸润汇管区及其周围肝窦。

　　（2）慢性粒细胞白血病（CML）

　　是慢性髓性增生性疾病的一种，是由可以向髓样细胞和淋巴样细胞分化的多能干细胞来源。

　　慢性粒细胞白血病患者具有特征性的病变：伴有一种染色体异常，称为Ph＇染色体，是指22号染色体长臂易位至9号染色体长臂上。Ph＇染色体存在与预后有关系。阳性者，预后较好。

　　病理变化：

　　1）周围血像：血细胞总数的增高较CLL更为显著。可达（100~800)×109/L，绝大多数为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞，早幼粒和原粒细胞很少。

　　2）骨髓：增生极为活跃，以粒细胞系增生占绝对优势，以中、晚幼粒杆状和分叶核粒细胞为主，原始细胞较少。

　　3）淋巴结：在 CML时轻至中度肿大不如 CLL明显。

　　4）脾脏：显著肿大，是CML的主要特点，可达4000~5000g。

　　5）肝脏：沿肝窦呈弥漫性浸润。

　　4. 类白血病反应

　　临床上常出现有类白血病反应，通常由于严重感染，恶性肿瘤，溶血反应等造成。表现为周围血中白细胞显著增多，（可达 50×109/L以上），并有幼稚细胞出现。这需要与白血病进行鉴别，类白血病及应有以下特点，可协助鉴别：

　　1）引起类白血病反应的原因一旦去除后，血像可恢复正常。

　　2）一般无明显贫血和血小板减少。

　　3）粒细胞有严重中毒性改变，胞浆内有中毒性颗粒、空泡等。

　　4）嗜中性粒细胞的碱性磷酸酶和糖原皆显著增高，而粒细胞白血病两者均显著降低。

　　5）慢性粒细胞白血病可见到特征性Ph＇染色体，类白血病反应则无。

　　7.1.1.3 组织细胞和树突状细胞肿瘤

　　组织细胞增生症是各种组织细胞或巨噬细胞增生性疾病的统称，有的是肿瘤性的，如组织细胞肉瘤和恶性组织细胞增生症。有的是反应性的，如Langerhans细胞组织细胞增生症。

　　恶性组织细胞增生症是一种组织学上类似组织细胞及其前体细胞的进行性、系统性、肿瘤性增生引起的全身性疾病，以儿童和青年多见。

　　病理变化以系统性、多中心性、侵袭性不对称性、不同步性的方式侵犯各器官，受累各脏器的特征性改变是：具有组织细胞样形态的增生的肿瘤细胞呈散在分布的灶性浸润，细胞大小不等，形态变异大，分化程度差异很大。

　　Langerhans细胞组织细胞增生症，又称组织细胞增生症。

　　Langerhans细胞是一种正常散在分布于皮肤、口腔、阴道、食道、粘膜的树突状细胞。Langerhans细胞的克隆性增生，在临床上表现为急性、慢性进行性和局灶性三种形式。这三种病变的范围和预后不同，他们的共同特点是都有一种特殊的组织细胞即Langerhans细胞增生。

　　（1）急性弥漫性Langerhans细胞组织细胞增生症（Letteret－Siwe病）发生于2岁以下婴幼儿，很少发生于成人，病变为急性弥漫性累及多系统多器官，最常累及皮肤、骨、淋巴结，表现为躯干和头皮的皮肤斑丘疹或脂溢性皮疹、发热、贫血、血小板减少，病情进展迅速，常表现为恶性进程，患儿常死于继发性感染。

　　主要病变为全身性Langerhans细胞增生，增生的Langerhans细胞多数分化较好，有些分化不成熟，体积大，大小、形状不等。胞浆丰富呈伊红色，核椭圆或肾形，常有纵形沟纹呈分叶状，核分裂像很少。有些增生的细胞可吞噬含铁血黄素。同时可有少量嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、浆细胞和淋巴细胞浸润，有时可见多核巨细胞。

　　病变范围很广，可累及全身各个器官和组织，但是以皮肤、脾、淋巴结和骨组织最为常见。

　　（2）慢性进行性Langerhans组织细胞增生症（Hand－Schuller－Christiani病）多见于2~6岁幼儿，病变为多灶性，主要累及骨骼。包括颅骨、蝶鞍、蝶骨、颌骨和上肢骨等。颅骨缺损、尿崩症和眼球突出是本病的三大特征。本病呈进行性，病程较长。

　　病变分布广泛，以骨组织最为突出，多发生在颅骨和上下颌骨，盆骨、长骨也可受累，也可一开始就为多发性。骨组织被大量增生的Langerhans细胞和肉芽组织破坏。病变侵犯颅骨、硬脑膜及临近骨组织。增生的组织增生压迫垂体后叶和下丘脑可引起尿崩症。

　　镜下见骨髓腔内Langerhans细胞增生，胞浆丰富，内含大量脂质，主要为胆固醇或胆固醇酯，呈泡沫状。其间有多数嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，常有多数多核巨细胞。病灶周围纤维组织逐渐增生，形成慢性炎性肉芽肿。病灶中央可发生坏死，有时可有出血及胆固醇结晶沉积，最后病灶纤维化形成瘀痕。有些病人骨组织病灶内同时伴有大量嗜酸性粒细胞浸润，称为多发性嗜酸性肉芽肿。

　　（3）局灶性Langerhans细胞组织细胞增生症（骨的嗜酸性肉芽肿）是良性的局灶性病变。多见于儿童和青少年。男性多见。好发于肋骨、颅骨和肌骨。X射线表现为孤立性溶骨性病变。一般不累及皮肤和内脏。多数病人预后良好。病变可自行消退或治疗消退。

　　病理变化：各种类型Langerhans细胞组织细胞增生，并可出现一定的细胞异型性，伴有数量不等的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、嗜中性粒细胞、泡沫状巨噬细胞、多核巨细胞和成纤维细胞。以后嗜酸性粒细胞逐渐减少，纤维组织增生，病灶纤维化。骨组织内的病灶形成结节状肿块，呈灰红或灰黄色，部分可有出血，质较易碎，骨小梁被破坏，骨组织吸收，周围可有反应性新骨形成。

　　Langerhan 细胞在电镜下可见特征性的细胞器，即Birbeck颗粒，此外S－100蛋白阳性，免疫标记CD1a阴性都对诊断本病具有决定性意义。