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　　9.1.1乳腺癌

　　乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，据统计，在我国的一些大城市，乳腺癌占妇女恶性肿瘤的第二位。乳腺癌约半数发生于乳腺外上象限。其次为乳腺中央区，其他部位较少。乳腺癌偶尔发生于男性，预后较差。癌组织多数起源于导管上皮，少数来自乳腺小叶终末导管。乳腺癌的分类很复杂，据其结构基本上可分为导管癌及小叶癌两型。根据是否浸润，又分为非浸润性癌（原位癌）及浸润性癌等。

　　1.非浸润性癌（原位癌）

　　非浸润性癌可分导管内原位癌及小叶原位癌。

　　(1)导管内原位癌：导管内原位癌发生于中、小导管，癌细胞局限于扩张的导管内，管壁基底膜完整。导管内原位癌远比小叶原位癌多见，据其组织类型可分为粉刺癌及非粉刺型导管内原位癌。

　　1）粉刺癌：粉刺癌可长得较大而易于触诊到，有一半以上位于乳腺中央部。大体切面可见扩张的导管内含灰黄色软膏样坏死物质，因挤压时可由导管内溢出，像粉刺一样因而得名。肿瘤细胞体积较大，多形性，有丰富的嗜酸性胞浆，核不规则，核仁明显，细胞排列常呈实心团块。中央有大的坏死灶是其特征，也可是单个瘤细胞坏死。坏死区常见粗大钙化灶，导管周围常出现间质纤维化及慢性炎细胞浸润。肿瘤局部切除容易复发。

　　2）非粉刺型导管内原位癌：非粉刺型导管内原位癌的癌细胞比粉刺癌细胞小，细胞有异型，但不如粉刺癌明显，细胞体积较小，因肌上皮消失失去双层结构，常单层排列。可排列呈各种结构。周围无明显间质纤维化。

　　导管内癌经一段时间可发展成浸润癌，但不是所有病例都会发展成浸润癌。

　　（2）小叶原位癌：小叶原位癌来自乳腺小叶的终末导管及腺泡，主要累及小叶，癌细胞局限于管泡内，未穿破其基底膜，小叶结构存在。肉眼观无明显特征，常是在乳腺切除标本中无意发现；70％为多中心性，双侧乳腺患者占30％～40％。镜下，扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列的癌细胞。癌细胞较小，一致，圆形核。有时可见局灶坏死及大汗腺化生等。约25％～30%可发展为浸润癌。

　　2.浸润性癌

　　乳腺浸润性癌是指癌细胞穿破乳腺导管或腺泡的基底膜而侵人间质者。它占乳腺癌的85％以上。

　　（1）浸润性导管癌：浸润性导管癌是导管内癌细胞突破管壁基底膜向间质浸润。浸润性导管瘟是乳腺癌中最常见的一种类型，它占乳腺癌约70％，其肿瘤的大小、形状、硬度、边界等变化很大，主要取决于癌细胞主质与纤维性间质成分的多少和比例。

　　肉眼观，肿瘤界限不清，灰黄色、坚硬，切面有砂粒感，无包膜，有放射状小梁，从癌实质向四周脂肪伸展而呈明显星状或蟹足状。位于乳头下的癌肿，如累及大导管又伴有大量纤维组织增生时，由于纤维组织收缩，可使乳头下陷。癌组织如在真皮淋巴管内扩散，可阻塞淋巴管，导致皮肤水肿，毛囊汗腺处的皮肤因受皮肤附件牵引而相对下陷，造成皮肤呈桔皮样外观。晚期可侵犯深筋膜和胸壁肌肉，使肿块固定。

　　镜下，癌组织及癌细胞形态多样。一般是在致密的纤维组织间质中可见癌组织排列成不规则巢状或条索状浸润性生长，腺管结构可有可无，核分裂多见。常有灶性坏死或钙化。

　　根据癌实质与间质的比例及腺管形成状况，浸润性导管癌可分为：

　　1）单纯癌，癌实质与间质大致相等，癌细胞呈实性条索、小梁或巢团块，可有少量腺样结构；

　　2）硬癌，癌实质少、间质成分多而致密，质硬，很少形成腺样结构；

　　3）髓样癌，癌实质多，间质成分少，癌呈片状或巢状，中央有坏死，间质无淋巴细胞浸润；

　　4）腺癌，癌组织中腺管样结构占半量以上等。

　　（2）浸润性小叶癌：小叶原位癌的癌细胞突破了基底膜向间质浸润性生长即为浸润性小叶癌。多见于老年妇女。

　　肉眼观，切面呈橡皮样，色灰白柔韧，肿瘤往往边界不清，质坚硬，切面灰白色。

　　镜下，此型的特征是单行癌细胞呈线状浸润于纤维间质中。癌细胞较大，大小一致，核大小也较一致，胞浆很少，核仁不明显，核分裂少。

　　（3）特殊类型癌：种类很多，主要的有髓样癌、腺癌、粘液癌及乳腺炎样癌等。

　　转移途径

　　乳腺癌的扩散有直接浸润、淋巴道及血道转移。

　　9.1.2甲状腺癌

　　（l）乳头状癌：是甲状腺癌中最常见的类型，约占60%，青少年、女性多见，肿瘤生长慢，恶性程度较低，愈后较好，但局部淋巴结转移较早。肉眼：肿瘤一般呈圆形，直径2～3cm，无明显包膜，质较硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊内可见乳头，故称乳头状囊腺癌，肿瘤常伴有出血、坏死、纤维化和钙化。光镜：乳头分枝多，乳头中心有纤维血管间质，间质内常见呈同心圆状的钙化小体，有助于诊断。乳头上皮可单层或多层，癌细胞可分化程度不一，核染色质少，常呈现透明或毛玻璃状，有核沟，无核仁。

　　（2）滤泡性癌：比乳头状癌恶性程度高、预后差而少见，多发于40岁以上女性，早期易血道转移，癌组织侵犯周围组织或器官时可引起相应的症状。肉眼观：结节状，包膜不完整，境界较清楚，切面灰白、质软。镜下：可见不同分化程度的滤泡，分化好的与腺瘤难区别，分化差的呈实性巢片状，瘤细胞异型性明显，滤泡少而不完整。少数情况下本癌主要由嗜酸性细胞构成，称为嗜酸性细胞癌。

　　（3）髓样癌：是由滤泡旁细胞（即C细胞）发生的恶性肿瘤，属于APUD瘤，肉眼观：单发或多发，可有假包膜，直径1~11cm切面灰白或黄褐色，质实而软。光镜：瘤细胞圆形或多角、梭形，核圆或卵圆，核仁不明显。瘤细胞呈实体片巢状排列，少有乳头状、滤泡状排列，间质内常有淀粉样物质沉着。电镜：胞浆内有大小较一致的神经分泌颗粒。

　　（4）未分化癌：较少见，生长快，早期浸润和转移，恶性程度高，预后差。肉眼观：病变不规则，无包膜，切面灰白，常有出血、坏死。镜下：癌细胞大小、形态、染色深浅不一，核分裂像多。组织学上可分为小细胞型、梭形细胞型、巨细胞型和混合型。