第五章肿瘤概论

　　肿瘤(tumor, neoplasm)是一类严重危害人类身体健康的常见病和多发病，全世界每年约有500万人死于恶性肿瘤，我国恶性肿瘤发病率每年约在100/10万人口以上，每年约90万人死于恶性肿瘤。

　　建国后，我国在肿瘤防治研究方面取得了很大的成就，特别在绒毛膜上皮癌、肝癌、食管癌、鼻咽癌，宫颈癌等防治工作方面已达到或超过国际水平，由于我国人口的老龄，化趋势，和工业发展使生态环境日益恶化等因素的影响，以致恶性肿瘤的发病率和死亡率仍在继续上升。肿瘤的病因和发病机理目前淌不完全清楚，防治还缺少根本有效的方法。因此，研究肿瘤的原因、发病机理和发展规律，成为当代医学和生物学的重要课题。

　　第一节 肿瘤概念

　　肿瘤是由于各种致瘤因于长期作用引起的机体某部组织细胞过度增生和异常分化形成的新生物，这种新生物常呈肿块，其生长相对不受控制，与机体不协调，即使病因消除，它仍继续生长。机体在生理和各种病理状态下，如生理性再生和炎症、损伤修复也常有组织细胞的增生，但这种增生，一般是对某种刺激产生的反应，增生的组织细胞是分化成熟的，具有基本正常的结构和功能。而且一旦引起增生的原因消除后，增生也就停止。肿瘤性增生与上述增生则有本质上的不同。瘤(癌)细胞由于遗传特性的改变，使它具有和正常细胞不同的生物学特性，并可继续传给子代细胞，而不要病因的继续作用。肿瘤细胞的生物学特性主要表现：

　　1、旺盛的增殖能力和自主性生长，瘤细胞一般都有较强的分裂繁殖能力，如在细胞培养中可见瘤细胞成堆的生长(由于丧失了接触抑制)，而正常细胞在培养基中当彼此接触时则停止生长。瘤细胞的生长繁殖在不同程度上脱离了机体的调控，而成为自主性生长。当然所谓自主性生长也是相对而言，因为人体的免疫功能和内分泌活动，在一定程度上还可影响肿瘤的生长和发展。

　　2、恶性肿瘤细胞分化不成熟与正常细胞在结构和功能上有很大的差异，它不能达到正常细胞那样成熟程度，表现为形态上有不同程度的异型性，功能上的丧失或变异，如某些腺癌不具有相应腺上皮的分泌功能，某些癌细胞产生异位激素，代谢上虽和正常细胞没有质的差别，但也形成癌细胞代谢上的一些特点，如核酸和蛋白质合成代谢增强，糖无氧酵解冗进，氧化酶减少，蛋白分解酶增加，与细胞特殊功能有关的酶活性降低。有些肿瘤，还有些特有的酶的改变，如前列腺癌的酸性磷酸酶活性增高，骨肉瘤的硷性磷酸酶活性增高。临床上对这些酶的检测具有一定的诊断意义。

　　3、浸润和转移肿瘤细胞有向周围组织浸润生长，和通过一些途径在远隔部位形成新的癌瘤的能力。

　　瘤细胞上述生物学行为，成为肿瘤对人体的主要损害和威胁，研究和熟悉它，对临床实践有重要意义。

　　第二节肿瘤的基本特征

　　(一)肿瘤的大体形态

　　肿瘤的种类繁多，其大体形态是多种多样的，它和肿瘤的性质，发生部位和生长时间等因素有关。了解其规律对肿瘤临床诊断有一定价值。

　　1、肿瘤的形状肿瘤多数表现为不正常的肿块，故形状不一。主要取决于肿瘤的发生部位和生长方式，生长在体表和空腔器官内腔的良性肿瘤，多呈外生性生长如乳头状、息肉状、覃状，恶性瘤除外生性生长外还向深部浸润)呈浸润性肿块和溃疡。起源于深部组织或实质器官内的良性肿瘤多呈结节状。境界清楚有包膜，恶性者则呈不规则的结节状或蟹足状。有些起源于腺体的肿瘤，由于分泌物的潴留而呈囊状。少数恶性肿瘤增生的瘤细胞呈弥漫性浸润。而不形成肿块(如白血病)。

　　2、肿瘤的大小，肿瘤的大小相差悬殊，如巨大的卵巢囊腺瘤可达数十公斤。而微小癌则需要镜下才能察知。巨大的肿瘤多属良性，。小的肿瘤有时还可以是恶性。良性肿瘤如发生在体表和体腔内，瘤体则可达相当巨大。反之，恶性肿瘤虽然生长迅速，由于其致命后果，未等瘤体长至相当大时，患者即死亡。因此，不能以肿瘤的大小作为衡量肿瘤良恶性的依据。

　　3、肿瘤的数目肿瘤多数是单发性，(单灶性起源)，少数可呈多发性(多灶性起源),如子宫多发性平滑肌瘤，皮肤神经纤维瘤病，结肠腺瘤病等，有的数目多至不可计数。 一般良性肿瘤多发性的常见，恶性肿瘤多发的也时有发生。

　　4、肿瘤的颜色肿瘤一般和它的起源组织颜色相同，多数呈灰白或灰红色，但可因组织起源、血液含量。有无色素、继发性改变(出血、坏死)，不同而有显著差别，如脂肿瘤呈淡黄色，黑色素瘤呈棕褐色或黑色。肿瘤有继发性出血者，呈暗红色，坏死压则呈淡灰黄色，注意观察肿瘤的颜色，有时对肿瘤临床诊断、有一定意义。

　　5、肿瘤的质地不同肿瘤的质地差异较大，有的质软如

　　(二)肿瘤的基本组织结构

　　肿瘤一般由实质和间质两部分组成。

　　1、肿瘤的实质肿瘤都由特定的瘤细胞组成，瘤细胞即肿瘤的实质，它是肿瘤的主体，是决定肿瘤特性的成分，如肿瘤的命名和分类都是由瘤细胞的特性来决定的。

　　人体任何组织几乎都可发生肿瘤，因而肿瘤实质的形态是复杂多样的。它一般由一种瘤细胞组成，也可由二种以上瘤细胞组成。瘤细胞分化程度高的，与其起源组织形态相似，它多属良性肿瘤。反之，分化程度低的，则偏离起源组织形态很远，此多属恶性肿瘤。一般分化程度越低，恶性程度则越高。细致观察和识别瘤细胞的形态,对于病理诊断,临床治疗和预后有重要意义。

　　2、肿瘤的间质、肿瘤间质是指瘤细胞间的结缔组织和血管成分。各种肿瘤的间质均基本相同，故无特异性。它与实质互为依存，是肿瘤不可缺少的成分，仅有极少数肿间(如原位癌和白血病)无有间质。间质对瘤细胞起着支架和营养作用，它随着瘤细胞生长而生长。瘤细胞可产生血管形成因子、刺激间质毛细血管的增生，促进肿瘤的生长。而当瘤细胞生长过快，间质血管增生不能适应其生长时，瘤组织则将发生坏死，间质是机体对瘤细胞的反应，有一定免疫防御作用。间质中浸润的淋巴细胞，巨噬细胞有重要的免疫功能，临床观察证明，癌瘤间质内凡有大量上述细胞浸润的病例，其预后一般较好。

　　(三)肿瘤的异型性

　　任何肿瘤，它在组织结构和细胞形态上，都与其起源组织有不同程度的差异，这种形态结构上的差异称为异型性(atypia)恶性肿瘤一般都有明显的异型性，但仍显示某种程度(高。中、低)的分化。对于那些瘤细胞缺乏分化状态，形态上具有高度异型性者，常用间变(anaPlasia)一词来表示。间变性肿瘤都是指高度恶性的肿瘤、它已不能从瘤细胞的形态上来确定其组织起源，以致在光镜下只能用软组织肉瘤或未分化癌, 甚或恶性肿瘤这样的病理诊断来描述它,如未分化癌、由于癌细胞缺乏分化，不能从一般形态李本识别它是来自鳞状上皮或腺上皮。

　　1 、良性肿瘤的异型性良性肿瘤分化成熟，与起源组织的形态结构基本相似,如腺癌的瘤细胞与腺上皮非常相似。值良性肿瘤也有轻度组织结构上的异常，如平滑肌瘤的瘤细胞纵横交错排列呈编织状。腺瘤的腺体数量多，腺腔大小不等，形状不规则。

　　2、恶性肿瘤的异型性，恶性肿瘤分化不成熟，与起源组织的形态结构有显著差异，甚至不能确认它是由何种组织发生的。恶性肿瘤的异型性表现为：

　　(1)组织结构的异型性：表现为瘤细胞的排列紊乱和失去正常的层次和结构，如腺癌的癌细胞常形成各种形态离奇的腺样结构，癌细胞的方位紊乱，甚至无腺腔形成而呈实性细胞巢。

　　(2)细胞形态的异型性。表现为瘤细胞和细胞核的多形性。瘤细胞大小木一，形状不规则，甚至出现奇异瘤巨细胞。细胞核增大(核浆比例增大)及大小和形状不一，出现巨核，多核或奇异核，核染色深，染色质呈粗颗粒状且分布不均,核膜增厚核仁肥大，核分裂像多见，并可见不对称或多极等病理性核分裂像。胞浆多偏嗜碱性。恶性肿瘤在组织结构和细胞形态上这些特征性表现，一般通过常规的病理检查方法即可获得病理诊断，但一些间变性肿瘤(高度恶性瘤人由于瘤(癌)细胞缺少分化，这时瘤细胞的形态，即可表现为显著的多形性，也可表现为幼稚性(瘤细胞形态单一且体积较小)，常规方法常难以辨认它的组织起源，因而需要对瘤细胞进行电镜和其它特殊方法的观察与研究。

　　(四)肿瘤的生长发育方式

　　肿瘤的发生从正常细胞演变为肿瘤的意味着肿瘤的发生。它可能发源手某处单独一小簇细胞(单灶性)，或多处几簇细胞同时或先后发生肿瘤。(多灶性起源)

　　2、肿瘤的生长速度肿瘤的生长是瘤细胞不断分裂繁殖的结果。其生长速度则取决于肿瘤细胞群体内处于分裂增殖周期细胞和处于休止期细胞的比例，以及瘤细胞分裂间期时简的长短等因素。良性肿瘤生长缓慢＝恶性肿瘤生长较快。分化程度越低，生长速度越快，恶性程度也越高。恶性肿瘤的早期，一般生长较慢。晚期则明显加快。生长缓慢的良性肿瘤(如皮肤痣)，如近期突然迅速增大，则预示有恶变的可能。

　　3、肿瘤的生长方式肿瘤的生长方式和肿瘤的性质(良恶性)发生部位,以及机体免疫防御机能等因素有关。

　　(1)膨胀性生长：肿瘤生长像逐渐膨胀的气球，向周围均衡地扩展，它排挤周围组织,而不侵入其内.因而分界清楚，可有纤维包膜形成，肿瘤常皇球形结节，可活动,故易手术切除，术后很少复发，此为良性肿瘤典型的生长方式。某些恶性肿瘤早期，如软组织肉瘤，也可有不完整包膜形成。

　　(2)浸润性生长：瘤细胞增生沿着组织间隙侵入和破坏周围组织，像

　　蟹足样向外伸展，肿瘤与周围组织分界不清，常无包膜形成。此为恶性肿瘤的生长方式。肿瘤虽可呈不规则的结节或块状，但活动度差。对此种肿瘤的手术切除，其范围应比肉眼所见肿瘤范围更大，以免浸润的瘤细胞残留，导致日后肿瘤复发。虽然如此,恶性肿瘤的术后复发仍为，常见,成为恶性肿瘤手术治疗的难题。

　　(3)外生性生长：良性和恶性肿瘤均可有这种生长方式、发生在体表和空蹿器官内腔的肿瘤常向外突出性生长，呈乳头状、息肉状、菜花状祁草状。良性肿瘤主要向外突出性生长，而不向内浸润。恶性肿瘤则在外生性生长的同时，基部也向内呈浸润性生长，而形成基部浸润性肿块。

　　(五)肿瘤的扩散

　　良性肿瘤仅在原发部位生长扩大，而恶性肿瘤由于其晕浸润性生长，还可通过各种途径扩散到身体其它部位。肿瘤扩散的形式有如下几种：

　　1、 直接蔓延，直接蔓延为瘤细胞连续不断地沿着组织间隙、血管和淋巴管侵入和破坏周围组织和器官,并继续生长和扩大，如晚期乳腺癌可穿过胸壁而进入胸腔，晚期宫颈癌可侵入直肠和膀胱。

　　2、转移(metastasis)恶性肿瘤的瘤细胞侵入血管、淋巴管或体腔，被带至它处继续生长形成与原发瘤同类型的肿瘤，此过程称方转移。新形成的肿瘤称为转移瘤，转移瘤的发生，是恶性肿瘤难以根治的主要原因：常见的转移途径有：

　　(1)淋巴道转移：淋巴道是癌最常见的转移途径。癌细胞侵入淋巴管并形成癌栓，癌栓随淋巴液流动到达局部淋巴结，如肺癌首先到达肺门淋巴结，乳房外上象限区发生的乳腺癌，首先到达腋窝淋巴结。到达淋巴结的癌细胞最先进缛淋巴结的皮质窦，在此生长形成最早的传遗灶。然后继续向深部浸润生长，传遗灶不断扩大，以至最后破坏和占据整个淋巴结。淋巴结肿大、质较硬，切面灰白色，均质，局部可无压痛, 晚期肿大的淋巴结可相互融合呈块状。

　　有的局部淋巴结肿大，并非癌的转移，而是淋巴组织对癌的反应性增生，如窦性组织细胞增生、淋巴滤泡及副皮质区淋巴细胞增生，具有免疫防御作用。淋巴道转移，一般都沿着淋巴汇流的方向发展，先到达最近的一组淋巴结(第一站),如胃癌的胃周围淋巴结转移，而后再侵犯较远的第二站或第三站淋巴结(如胃癌转移至腹主动脉傍淋巴结，甚至肝门淋巴结)，最后 可经胸导管进入血行而发生血道的转移。当受累淋巴结和淋巴管发生阻塞时，癌细胞可通过侧枝循环或逆流方向发生跳跃式或逆行性转移。胃癌一般多引起胃周围淋巴结的转遗，如发生左锁骨上淋巴结的转移，则提示它的转移范围已很广泛和预后不良。