近代发现一些微量元素，如钼、硒镁、铂等的缺乏与肿瘤的发生有关。我国发现食管癌高发区土壤中缺钼，因而采取在化肥中加入钼酸铵作为食管癌综合防治措施之一，并收到效果。 2、物理致癌因素已证实有致癌作用的物理因素有: 电离辐射，紫外线、慢性刺激等。其中有些(如慢性刺激)可能为促癌因素。

　　⑴y射线：这是具有电离作用的射线：能使细胞核内DNA 结构改变而致细胞突变，故能

诱发多种肿瘤，如铀矿工人肺癌发病率高出一般人群10倍，广岛因受子弹爆炸影响, 居民中白血病、甲状腺癌等发病率增高。

　　(2) X射线：放射工作者，长期接触X 射线, 如缺少必要的防护措施时，常引起放射性皮炎,并可进一步展为皮肤癌，白血病发病率也较一般人为高。

　　(3)紫外线：紫外线虽无电离作用，但长期暴露于日光下，可诱发皮肤癌、黑色素瘤等，对于有皮肤癌易感性的个体(如患着色性干皮病的人)，更应注意避免日光照射，以预防皮肤癌的发生

　　(4)慢性刺激：慢性机械性和炎症性非特异性刺激，均可刺激细胞增生，少数在此种增生基础上发生癌变,如慢性胃溃疡的癌变，皮肤慢性溃疡的癌变等。

　　3、生物性致癌因素

　　(1)病毒：“近代已确认，肿瘤的发生与病毒有关，动物的自发性肿瘤，已证明有30多种为病毒引起。关于人类肿瘤与病毒的关系，许多研究指出：人类的伯、基特(Burkitt)淋巴瘤、白血病、鼻咽癌、宫颈癌等与病毒有关，如鼻咽癌患者血清中的抗病毒抗体的检出率很高，宫颈癌的癌细胞，通过电子显微镜观察可见病毒或病毒样颗粒。近年从人类T 细胞白血病／淋巴瘤中分离出RNA病毒。这是首次从人体肿瘤中检出的病毒，它将进一步推动瘤病毒病因的研究。但病毒与人类肿瘤的确切关系尚难肯定，有认为，肿瘤患者的病毒感染，可能是一种伴随现象, 而非致癌因素。

　　(2)寄生虫，有些寄生虫与肿瘤发生有关，如日本血吸虫病可并发结肠癌，华支睾吸虫在肝小胆管内寄生可并发胆管癌。虽然如此，但寄生虫与癌发生的确切关系尚难肯定。

　　(二)影响肿瘤发生的内在因素

　　肿瘤的发生除上述外因外，还有机体内在因素起着重要作用，它使机体抗肿瘤能力降低和外因发挥作用。内外环境因素的相互作用决定着肿瘤的发生发展，其关系是十分复杂的。机体的内在因素包括如下几方面：

　　1、遗传因素：现代认为，肿瘤的遗传性是存在的，动物实验已证明，有一种纯系高乳腺癌率小鼠，其乳腺癌发生率很高，显然系遗传因素所致。人类肿瘤虽然有80%～90%是由环境因素所引起一但仍有一些肿瘤其发生与遗传因素有关。人类肿瘤与遗传因素的关系，一般认为，有如下几种形式：

　　(1)遗传因素在肿瘤发全中起决定作用：此即所谓遗传性肿瘤，如视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤，神经母细胞瘤、结肠多发性腺瘤性息肉等。这是一些少见的家族性肿瘤，它们都属于单基因遗传。

　　(2)遗传因素不决定肿瘤的发生，只决定肿瘤的易感性：所谓肿瘤的易感性，即有：这种特性的个体，它在一般条件下容易发生某种肿瘤。如着色性干皮病患者，在日光暴晒下即易发生皮肤癌或黑色素瘤，这种患者由于DNA内切酶缺乏，不能修复因紫外线造成的DNA 损伤从商导致细胞发生癌变。

　　(3)遗传因素与环境因素在肿瘤发生中起协调作用：目前发现一些常见肿瘤也有家族史、如乳腺癌、胃癌、肠癌，肝癌、鼻咽癌等，这些肿瘤有遗传因素的影响，但环境、因素可能起到更主要的作用。

　　2、免疫因素、实验和临床观察均证明，肿瘤的发生和发展、疗效和预后都与机体的免疫状态有关。机体免疫功能低下时，肿瘤则易于发生，如先天性免疫缺陷患者，和长期接受免疫抑制剂治疗的器官移植患者的肿瘤发生率都较一般人群高许多倍。肿瘤患者特别是进展期癌症、都有免疫功能的普遍下降，临床上给他们作免疫功能检测, 对预后的估价有重要参考意义。肿瘤和免疫因素的关系，促进了现代免疫治疗的发展，并成为肿瘤综合治疗中的重要组成部分，同时也提示应用免疫抑制治疗时，以及对免疫功能有缺陷的患者，应高度警惕其有发生恶性肿瘤的可能性。

　　3、激素因素内分泌紊乱与某些器官肿瘤的发生有重要关系。有致癌作用的激素，指那些能促进组织细胞生长的激素，如卵巢雌激素、垂体促性腺激素和促甲状腺素等。这些激素对靶器官细胞的慢性刺激，可导致细胞的增生与癌变，如乳腺癌的发生可能与雌激素的过多有关，这种乳腺癌属激素依赖型，在妊娠和哺乳期发展更快，在治疗中采取切除卵巢的措施，可收到一定疗效。另外，患卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤的妇女，其子宫体癌的发病率明显增高。激素和肿瘤发生的关系，提示对长期使用某些激素(如雌激素)治疗，应取慎重态度。

　　4、性别和年龄因素肿瘤的发生率在性别和年龄方面有一定差异。

　　(1)性别方面：生殖器官癌瘤和乳腺癌女性明显高于男性(100：1),这和女性内分泌的特点有关。而肺癌、食管癌、肝癌、胃癌、鼻咽癌等则男性高于女性，其原因可能与男性较多接受某些刺激有关。

　　(2)年龄方面：一般肿瘤(特别癌瘤)的发生率是随年龄增长而升高的，如癌瘤多叉于40岁以上的成年人，更多见于老年人，这可能和肿瘤的发生需要较长的潜伏期有关并可部分解释现代肿瘤发生率增高的原因(人的平均寿命延长致发生癌的机会多了)。

　　另外，有少数肿瘤，如视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤等多见于幼儿和儿童。某些肉瘤(如骨肉瘤)则多见于青年。

　　5、种族因素肿瘤发生中的种族差别相当明显，如欧美国家乳腺癌发生率高，亚洲地区，(如日本和中国)胃癌发生率高。我国广东省鼻咽癌发生率高，甚至移居国外的广东华侨其鼻咽癌发生率也明显高于当地人。以上说明，种族与鼻咽癌的发生有一定关系，但也不能排除与生活习惯和环境的关系。因为移民在第三代以后，鼻咽癌的发病率则有明显的下降。

　　综上所述，可见肿瘤病因的复杂性，肿瘤的发生不能用单一病因来解释，特别是外因和内因的关系更是复杂的，外因(致癌物质)的作用是要受到机体内在因素制约的，这种制约作用，可影响着肿瘤的发生与否。外因中的多种因素，它们的作用机理也是不同的，有些是致癌作用，而有些是促癌作用.因此，在肿瘤的病因研究中，必须注意多种因素的综合作用。

　　二、肿瘤的发病机理

　　肿瘤的发生是细胞生长异常、分化失控的结果，病因的作用必然是导致细胞基酉结构的改变或其调控失常，此即正常细胞变为癌细胞(癌变过程)机理所要探索的问题。目前关于癌变机理的学说主要有：

　　1、基因突变学说细胞的形态和功能是由基因的遗传信息决定的。癌变是致癌物质的作用(损害)，或由于外来的基因(如肿瘤病毒)掺入(整合)到细胞基因组内,致使细胞的遗传物质DNA的结构发生改变(基因突变),于是，正常细胞获得新的遗传特性(如不可抑制的生长和分化不成熟)而转变为癌细胞。大多数恶性瘤细胞显示染色体畸变这一事实，似乎是支持这一学说的证据。由于基因突变的不可逆性，因而现代对肿瘤的治疗，主要采用手术切除和用化疗或放疗杀灭癌细胞的方法。

　　2、基因表达失调学说人体正常体细胞的千百万个基因(DNA片段)，正常情况下，只启动了某些部分以合成特殊的蛋白质和酶(为了执行特殊的功能)。这种基因表达是受到严格控制和调节的。当某种致癌物质作用扰乱了基因调控的程序，使正常情况下不应启动的基因活动起来，如细胞的分裂和分化失去调控。致使细胞继续分裂，并失去分化成熟的能力，导致细胞癌变。此学说认为癌变不是基因结构的改变，而是基因的表达失控, 此提出癌变过程可逆的观点，并认为，可能寻求一种使癌细胞逆转为正常细胞的药物疗法。 3、癌基因学说该学说认为人体细胞的DNA中含有病毒癌基因的同源序列，后者称为细胞癌基因。正常情况下它只有低水平的表达，可能还具有生理功能。但在理化性或病毒性致癌因素作用下、可能引起细胞癌基因的重排、扩增或突变而激活，从而使其表达增强或不适当表达，产生过量的或异常的蛋白质，而导致正常细胞发生恶性变。

　　第七节癌前期病变、原位癌和早期浸润癌

　　肿瘤防治工作中一条重要的原则就是要做到三早(早期发现、早期诊断和早期治疗)。

　　正确认识和识别癌前期病变、原位癌和早期浸润癌，对某些肿瘤的预防和治疗有非常重要的意义。

　　以上三种病变的性质虽然不同，但它们可以是肿瘤发生发展过程不同阶段的表现，呈现一种连续谱带的关系。

　　(一)癌前期病变

　　癌前期病变是指某些具有癌变潜在可能性的良性病变，它在形态上表现有细胞的活跃增生和一定异型性。及早发现和治疗癌前期病变，对预防某些癌瘤的发生有决定性意义。常见的癌前期病变如下：

　　1、粘膜白斑病常发生于口腔，食管和外阴等处粘膜，病变肉眼观呈白色斑块，因而得名。镜下见鳞状上皮过度增生和角化，并可有一定异型性，粘膜下有较多慢性炎细胞浸润。此种病变有可能发展为鳞状细胞癌，故临床上应行手术切除治疗以防癌变。对于一些仅有上皮色素脱失，而无细胞明显异型性增生的病变，应属粘膜白色病，它不属癌前期病变。

　　2、子宫颈糜烂子宫颈糜烂是妇女常见病，病变的发生和特征是：宫颈的慢性炎症致使宫颈阴道部鳞状上皮破坏，而为单层柱状上皮所代替，故病变处呈粉红色或鲜红色，似乎粘膜发生了缺损，故称之为宫颈糜烂，在糜烂愈合期中，由于储备细胞的增生并化生为鳞状上皮而修复。慢性炎症过程如导致不完全鳞化和异型增生，少数病例在此基础上可演变为宫颈鳞状细胞癌。

　　3、纤维囊性乳腺病纤维囊性乳腺病，常见于40岁左右的妇女，由于内分泌失调(雌激素过多)引起乳腺小叶内导管和腺泡上皮细胞增生，及其周围纤维组织增生，导管扩张，并可呈囊性扩张，如伴有小叶异型性增生或导管乳头状增生则易发生癌变。

　　4、 结肠多发性腺瘤性息肉病本症多数有家族史，发病年龄早、有易于癌变的倾向(约占40%～50%)。因此，应争取在癌变前得到诊断，并采取有效的预防性治疗措施。

　　5、慢性萎缩性胃炎和胃溃疡病胃的慢性炎症和溃疡都可引起粘膜上皮的增生和肠上皮化生，有时还伴有异型性增生病，在病变慢性发展过程中，有的可由异型性增生而演变为癌。

　　因此，对上述两种病变，如胃粘膜活检发现有明显异型性增生时，临床上可考虑行预防性切除。

　　6、皮肤慢性溃疡经久不愈的皮肤慢性溃疡，以小腿多见，有的可发生癌变，临床上应注意治疗和观察有无癌变发生。

　　7、乳头状瘤外耳道、膀胱、阴茎及喉头的乳头状瘤，因具有潜在恶性，如手术切除不干净易于复发，并可恶变为乳头状癌，对此应引起警惕。

　　(二)原位癌

　　原位癌通常指癌变限于上皮层内(未突破基底膜)的早期癌，常发生于子宫颈、皮肤和乳腺等处。临床上可无特征表现，常由防癌普查发现，如能及时进行手术切除可获治愈,不然, 很可能发展为浸润癌。有的原位癌，也可较长期保持不发展、阴道细胞学检查，是发现宫颈原位癌有效且简便的方法。

　　(三)早期浸润癌

　　子宫颈原位癌如突破基底膜发生浅的浸润，又无局部淋巴结转移，则属早期浸润癌。如能及时进行手术治疗，预后较好，其生存期和原位癌基本接近。

　　综上所述，消除癌前期病变，防止癌瘤的发生，积极治疗原位癌，防止其发展为浸润癌,及时处理早期浸润癌，对提高其生存期，均具有十分重要的意义。

　　第八节肿瘤的病理检查

　　病理检查是通过对组织细胞进行形态学观察，它对确定肿瘤的性质(良恶性)和类型具有独特的意义。因此，临床上对肿瘤(特别是恶性肿瘤)的治疗，一般都应有病理诊断作为根据。

　　病理检查方法随着现代技术的运用，已由常规的切片染色光镜观察，发展到运用电镜、免疫组化、分子杂交和流式细胞术等新技术，使肿瘤的病理诊断提高到新的水平。如一些低分化和未分化的肿瘤，现代已能识别它们的组织起源；恶性淋巴瘤已按照淋巴细胞的免疫功能进行新的分类。

　　常用的病理检查方法有以下几种。

　　(一)脱落细胞学检查

　　肿瘤细胞易于脱落，凡与外界相通的器官和体腔的肿瘤，其分泌物和体液内可含有脱落的瘤细胞，采取这些分泌物和体液进行涂片检查，可获阳性结果。这是一种操作简便易行、迅速准确、损伤少和痛苦轻的检查方法，如阴道细胞学检查用以普查宫颈癌，食管拉网细胞学检查用以普查食管癌，胸腹水涂片检查癌细胞等。“细胞学检查虽然阳性率高，但因缺乏组织结构形态，诊断上有一定局限性，有时还需要活检作最后确诊。

　　(二)活体组织检查

　　从患者病变部位用手术切取和钳取或穿刺吸取方法取得小块组织(或细胞成分)用作切片或抹片(如淋巴结穿刺)检查，以观察病变的组织细胞形态，作出病理组织诊断。它可对肿瘤的性质和类型作出较为准确的判断，是肿瘤的可靠的诊断方法，近代发展的穿剃细胞学检查法，比一。般外科切取活检更为简便和迅速，诊断准确性也高，对于基层单位是一种值得提倡的方法，如淋巴结的穿刺细胞学检查对淋巴结转移癌的诊断非常有价值。穿刺细胞学检查的应用范围甚广，近代借助影像技术的指引，可对各种深部器官组织实施穿刺活检。

　　(三)手术标本的检查

　　临床各种肿瘤手术切除的标本，不论术前诊断是否明确，都应留作病理检查，它对术后进一步明确肿瘤的性质和累及范围，以及术后治疗选择和预后估计等方面都具有十分重要的意义，如胃癌术前虽作过胃镜活检诊断，但对胃癌的累及范围和淋巴结有无转移等，则需对手术切除的标本作病理检查才能确定。

　　此外，在手术过程中为了确定肿瘤的性质，需要对病变组织作冰冻切片检查, 以期即时(30分钟左右)获得病理诊断，用以决定手术方式和范围。这是肿瘤临床常用的一种病理检查方法，它用于如下一些情、况：①术前诊断不明(可疑恶性变)；②术中确定肿瘤有无转移和手术切缘有无肿瘤残留；③术中意外发现的问题。 (詹新民)