3、 内脏病变期(三期) 为高血压病晚期。由于血压持续升高，特别是全身细、小动脉硬化，使组织供血不足，导致全身各器官的病变。

　　(1)心脏的病变：心脏的主要病变为左心室肥大。由于血压长期升高，左心室必须加强收缩力，克服外周阻力，以维持正常的血液循环，久后，左心室即逐渐发生代偿性肥大。此时心脏重量增加，一般均在400g以上(正常为250g ，严重者可达900～1000g；左心室壁明显肥厚，可达1. 5～2.5cm(正常为0. 9cm)，乳头肌和肉柱均明显变粗大。镜下心肌纤维普遍肥大。早期心室腔并不扩张而心肌收缩力则明显增强，心脏肥大处于代偿阶段，称为向心性肥大。左心室的这种代偿作用可维持相当长的时间。晚期，左心室代偿失调，心肌收缩力降低，逐渐出现心腔扩张，称为肌原性扩张。最终导致心力衰竭。

　　由于长期待续高血压，还可促进动脉粥样硬化的发生和发展，故高血压病中晚期心冠状动脉常合并动脉粥样硬化，进而加重心肌供血不足，促进和加重心力衰竭。

　　这种由于高血压而引起的心脏病称为高血压性心脏病，临床上表现为心左界扩大(主要是左心室肥大)和反复发作的左心衰竭，血压持续于较高水平，收缩压常在24kPa以上，舒张16kPa。

　　(2)肾的病变：由于肾小球入球动脉硬化，管腔狭窄，肾小球因缺血而逐渐变性、坏死，最后发生纤维化和玻璃样变；其相应的肾小管亦因缺血而萎缩、消失。而相对正常的肾小球则发生代偿性肥大，肾小管扩张。间质纤维组织增生及淋巴细胞浸润，小叶间动脉和弓形动脉内膜增厚，管腔狭窄。由于上述病变为弥漫性，两侧肾又同时受累，故大体形态可见双侧肾对称性缩小，重量减轻，表面呈现弥漫分布的细小颗粒；切面肾皮质变薄，皮髓质交界处的叶间动脉和弓形动脉因管壁增厚而呈哆开状。这种改变称为原发性固缩肾。

　　临床上早期可无明显症状。晚期随纤维化肾单位越来越多，肾小球滤过率逐渐降低，可出现肾功能不全，患者发生全身水肿、尿中出现蛋白及管型，严重者可引起尿毒症。

　　(3)脑的病变：高血压病时，由于脑细、小动脉痉挛和硬化，常引起以下改变。

　　1)脑出血：俗称中风(apoplexy)，这是晚期高血压病最严重的并发症。出血主要发生在大脑基底节和内囊，少数也可发生在大脑白质、脑桥和小脑。常为较大范围的出血，出血区域的脑组织完全破坏，为血凝块所充满临床上患者表现突然昏迷、呼吸加深、脉搏加快、反射消失、大小便失禁；当出血扩展到内囊，则出现对侧肢体瘫痪和感觉丧失；如出血灶破入脑室，患者常迅速死亡，脑脊液呈血性。患者出血后如能存活，出血灶发生液化，由胶质细胞增生包绕，最后形成囊肿。

　　关于脑出血的机理，有以下几种可能性：

　　①硬化的细、小动脉因管壁脆弱，常易局部扩张形成微小动脉瘤，这种动脉瘤直径仅0. 05～2mm，呈多发性，在脑出血病例中其发生率高达60%～90%，这些微小动脉瘤常可由于各种诱因的影响使血压骤然升高而破裂出血；②由于脑内细、小动脉长期痉挛和硬化，使局部脑组织缺血，酸性代谢产物聚集，引起血管壁通透性增加，加上血管内压力较高，也可造成漏出性或破裂性出血③脑出血多发生在大脑基底节区域的原因，是因为供应这一部位血液的豆纹动脉是从大脑中动脉呈直角分出，在大脑中动脉压力较高的血流作用下， 使已有病变的豆纹动脉容易发生破裂。

　　2)脑软化：高血压病时发生的脑软化常为小灶性、多发性，是局部脑组织因动脉硬化而引起的缺血性坏死，一般较少引起严重后果。坏死灶逐渐通过小胶质细胞吞噬、吸收, 最后由胶质细胞增生修复。

　　3)高血压脑病：高血压病时，由于脑内细、小动脉发生普遍而剧烈的痉挛，使毛细血管壁通透性增加，引起急性脑水肿和颅内高压。患者表现血压显著升高、剧烈头痛、呕吐、抽搐，甚至昏迷，这种情况称为高血压脑病。它在高血压病的第一、二期即可出现，恶性高血压病更常见。

　　(4)视网膜病变：高血压病时视网膜血管亦发生改变，且与高血压病各期的变化相一致。早期视网膜动脉痉挛，血管变细(1级)；以后依次发展为视网膜动脉狭窄变硬、动静脉交叉处压迫(2 级)；眼底出血或絮状渗出(3 级)；视神经乳头水肿(4级)。患者因此可发生视力障碍，临床上常可通过眼底检查来判断高血压病的严重程度和预后。

　　(二)恶性高血压病

　　恶性高血压病也称急进型高血压病。本病较少见，仅占高血压病的5%，多见于青壮年，可以起始即为恶性，也可由良性高血压病恶化而来。主要病变为全身细动脉壁发生纤维素样变性和小动脉的闭塞性动脉内膜炎改变，以肾、脑损害最严重。临床上表现为起病急，进展快，血压显著升高，舒张压多持续在17、3～18.6kPa(130～140mmHg)，预后差，患者大多于1年内死于急性肾功能衰竭或脑血管意外。

　　第四节 动脉粥样硬化症

　　凡动脉壁增厚、变硬、弹性减弱，病理上均称为动脉硬化。它主要有三种：①细动脉硬化,见于高血压病；②动脉中层钙化，以肌型动脉的中层坏死、钙化为特征，见于老年人, 临床意义较小；③动脉粥样硬化。三者中以动脉粥样硬化最常见，一般所说的动脉硬化就是指动脉粥样硬化。

　　动脉粥样硬化症(atherosclerosis)是一种与脂质代谢障碍有关的全身性疾病，主要累及大、中型动脉，病变特点是在动脉内膜发生脂质况积，形成粥样斑块，造成动脉硬化。其重要性在于心、脑等重要器官的动脉发生粥样硬化，导致这些器官的缺血性改变，产生严重后果。特别是冠状动脉粥样硬化所引起的心脏病，是当前工业发达国家人民最主要的死亡原因，在我国30～35岁以上的中老年人中，发病率占5%～7%，也是严重危害人民健康的一种常见病，近年还有不断增加的趋势。

　　【病因机理】

　　(一)脂质代谢障碍

　　长期以来，一直认为血中脂质含量增高，特别是胆固醇增高是本病发生的主要原因。流行病学研究也表明：居民饮食中胆固醇含量高的国家，比饮食中胆固醇低的国家动脉粥样硬化发病率高；而且血胆固醇含量高于6.7mmo1／L的人，发生冠心病的机率比血胆固醇含量低于5.7Tnmol／L 者高7倍。因此认为动脉粥样硬化就是血中胆固醇长期浸润、沉积于动脉内膜的结果。血中的脂质，包括胆固醇都是以脂蛋白的形式存在，根据脂蛋白分子的大小可以分为：乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDU，低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)四种。由于LDL含胆固醇最多，且分子较小容易透过动脉内膜，故对动脉粥样硬他的发生意义最大。同时，因VLDL降解后即成为LDL，故VLDL亦有重要意义。

　　因此，现在认为在高脂血症时，主要是血中的LDL和VLDL增高对本病的发生起重要作用。造成高脂血症的原因很多，包括：①外源性摄入过多：。主要是由于饮食中含有饱和脂酸组成的动物蛋白过多，而又缺少体力活动；②内源性合成过多：见于各种引起高脂血症的疾病。如

　　(二)动膜内膜损伤

　　正常动脉壁仅有少量分子较小的脂蛋白从血中进入内膜，而且这些进入内膜的脂蛋白又可透过中膜经外膜淋巴管移出，既使在这一过程中动脉壁内有少量胆固醇析出，也可因动脉壁具有合成磷脂和蛋白质的能力而将它运载清除。但是，动脉内膜受到损伤后，常可造成下述改变：①内皮细胞受损，甚至坏死、脱落，导致内膜通透性增加，使血中各种脂蛋白均能容易地进入内膜；②内皮细胞损伤后，暴露其下的胶原纤维，可使血中的血小板粘附并聚集于局部，形成附壁血栓。聚集的血小板和内皮细胞均可释放生长因子，从而刺激动脉中膜平滑肌细胞移入内膜，并刺激其增生，这种增生的平滑肌细胞不仅能吞噬和分解脂蛋白，还具有产生胶原、弹力纤维和酸性粘多糖等基质成分的能力。这些由于动脉内膜损伤而引起的改变，对动脉粥样硬化的发生和发展均具有重要意义。引起动脉内膜损伤的因素有：①高血压：主要是由于高血压的力学作用造成血管内膜的机械牵拉损伤，故高血压患者与同年龄、同性别者比较，其动脉粥样硬化发病更早，病变更重，而且动脉粥样硬化的病变也因此而易发于腹主动脉后壁和主动脉的分支开口处；②吸烟：大量吸烟者其血中的碳氧血红蛋白增多(高达10%～15%)，这些血红蛋白均无载氧功能，故可引起动脉管壁缺氧而造成内膜损伤，而且烟草中所含的尼古丁还可使肾上腺素分泌增加，从而促进血小板聚集和内皮细胞收缩；血管活性物质：如缓激肽、组胺、5-羟色胺、儿茶酚胺、前列腺素、血管紧张素等，均可使内皮细胞收缩、细胞间隙加大，甚至直接损伤内皮细胞，上述物质在炎症、过敏反应以及情绪紧张等情况下产生增多。此外，如免疫反应、高脂血症本身均可直接引起内皮细胞损伤。

　　综上所述，目前对于动脉粥样硬化症发生机理的认识，一般倾向于：在高脂血症基础上，病变首先开始于动脉内皮细胞受损处，以后血中LDL渗入管壁，同时血小板在厕部粘集，释放血小板因子，引起血栓形成和平滑肌细胞增生，从而导致动脉粥样硬化病变的发生。因此，近年来对动脉粥样硬化症高危因素的研究日益受到重视，有的国家通过长期系统的人口普查，确定主要的危险因素为高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟四种,他们通过对危险因素的控制，特别是改善饮食结构。降低胆固醇含量，冠心病的死亡率近年已有明显下降。

　　【基本病理变化】动脉粥样硬化主要发生在大动脉(如主动脉)和中型动脉(如冠状动脉、脑底动脉、肾动脉和四肢动脉).病变发生发展过程可分为四个阶段。

　　1、脂质条纹这是动脉粥样硬化的早期改变。表现为动脉内膜表面出现宽1～2mm，长短不等的黄色斑纹，平坦或稍微隆起，用苏丹3染色呈橘红色，显示含有脂质。镜下可见脂纹是由动脉内膜下大量胞质含有脂蛋白的泡沫细胞聚集形成。泡沫细胞主要来自动脉内膜原有的或由中膜经内弹力板的小窗移行到内膜的平滑肌细胞少数来自血中的单核细胞，由于 些细胞吞噬从血中浸润到内膜下的脂蛋臼后，使胞质呈泡沫状，故称为泡沫细胞泡沫细胞的溶酶体内含有丰富的水解酶，其胞质中的脂蛋白可被水解成为溶于水的磷肘和氨基酸，及不溶于水的胆固醇，前者可经外膜淋巴管运送入血，后者即在内膜下沉积，继续引起病变发展。此期动脉内膜的病变对机体无明显影响，当病因消除后可以完全消退。

　　2、纤维斑块当病变继续发展，在病灶周围，特别在其表面发生纤维组织增生，逐渐形成向内膜表面隆起的纤维斑块。纤维斑块早期呈黄色，随纤维组织不断增多并玻璃样变，而将脂质埋藏于斑块深层，其表面形成较厚的纤维帽，斑块即变为瓷白色，如蜡滴状。由于病变常反复发作，脂质沉积与纤维组织增生交替发生，故斑块常显示层状结构。

　　3、粥样斑块随病变进一步发展，斑块深层组织发生坏死、崩解，坏死组织与病灶内的脂质混合，形成黄白色、粘稠的粥样物质，这时即称为粥样斑块。镜下，典型的粥样斑块其表面是一层纤维帽，深层为无定形的坏死崩解物质，内有胆固醇结晶(石蜡切片上呈针形空隙)，底部和边缘为肉芽组织和纤维组织，并有少量泡沫细胞聚集和淋巴细胞浸润。动脉的中膜可因受压而萎缩。

　　4、粥样斑块的继发性改变粥样斑块形成后，还可继续发生以下改变。

　　(1)斑块内出血：出血可由于斑块内新生的血管破裂，也可由于动脉腔内血液经斑块破裂口进入斑块内引起。血液在斑块内聚集形成血肿，使斑块迅速膨大并突向管腔，常造成病变动脉的进一步狭窄，甚至完全堵塞。

　　(2)溃疡形成：这是由于斑块表层的纤维帽发生坏死、软化，破溃所致。

　　(3)血栓形成：斑块溃疡形成处极易继发血栓形成，从而加重病变动脉管腔的狭窄，甚至完全堵塞。血栓可以机化，也可脱落引起栓塞。

　　(4)钙化：钙化多见于陈旧的粥样斑块内，钙化后常使病变的动脉壁进一步变硬、变脆，易于发生破裂。上述病变发展缓慢，病程可长达数十年，各阶段病变可以交替出现或相互融合，也可停止相当时间暂不发展，所以同一动脉内膜可见到新旧病灶重叠，最后导致动脉管壁。增厚、变硬、弹性减弱，特别是在中型动脉，还可引起管腔不同程度的狭窄，若再发生继发性改变，常造成急性阻塞，导致严重后果。

　　【冠状动脉粥样硬化性心脏病】冠状动脉粥样硬化性心脏病属于冠状动脉性心脏病(conary heart disease)。后者是指由冠状动脉各种病变或冠脉循环障碍所引起的各种心脏病，简称冠心病。由于绝大多数都是由冠状动脉粥样硬化引起，故一般所称的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病而言。这类心脏病的发病基础都是心肌缺血，现在国内外均主张改称为缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化病变最常发生于左冠状动脉的前降支，特别是其近侧段，其次为右冠状动脉主干，再次为左冠状动脉主干或左旋支。病变常呈节段性、多发性分布，粥样斑块早期分散，随病变发展可互相融合，致使病变的动脉内膜呈半月形增厚，管腔呈不同程度狭窄。

　　由于冠状动脉粥样硬化，致使冠状动脉管壁增厚、变硬、弹性减弱，管腔狭窄,特别是在发生血栓形成或斑块内出血等继发改变时，常可迅速造成管腔完全阻塞而导致心肌缺血。这些都是冠状动脉粥样硬化引起冠心病的根本原因。

　　冠心病包括心绞痛、心肌梗死和心肌硬化三种临床类型。

　　(一)心绞痛

　　心绞痛(angina pectoris)是由于心肌急性暂时性缺血、缺氧所引起的一种临床综合征。表现为心前区阵发性疼痛或紧迫感，疼痛常放射至左臂和左肩，每次发作一般持续3～5分钟，发作可数日一次，也可一日数次。其发作常有明显的诱因，如体力活动，情绪激动、寒冷以及暴饮暴食等，但亦可自发性发生。其发生机理为心肌暂时性缺血。正常情况下，心肌为维持其代谢活动必须有充足的血液供应，从中获取氧气和养料，当冠状动脉的血液供应不能满足当时心肌的代谢需要时，即可出现缺氧，引起某些代谢产物(如乳酸、组胺、缓激肽)堆积，并刺激心脏的传入神经末梢而引起疼痛。若兴奋扩散至支配皮肤浅表神经的相应脊髓节段，可引起疼痛放射。