姓名

性别

民族

外语语种

考生近期照

(一寸彩色)

身份证号

高考科目组

□文科 □理科 □综合

出生日期

__________/_____/_____(年/月/日)

籍贯

家庭地址

邮编

联系电话

(    区号)/                            

移动电话

E-mail

中学全称

地址

邮编

特长

担任职务

所在班级

中学联系人

联系电话

学习经历

学校（小学至高中）

所在省市

何年何月至何年何月任何职

证明人

家庭成员信息

关系

姓名

年龄

政治面貌

工作单位及职务

联系电话

手机

获奖情况（附获奖证书复印件）

参赛时间和地点

竞赛名称

竞赛级别

获得奖项

备注

申请专业

1.

2.

3.

4.

学校推荐意见

校长签字：                              日期：                               （中学盖章）

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