第一章配给是件好事吗_新浪教育

第一章配给是件好事吗

http://www.sina.com.cn 2004/12/02 14:09 新浪教育

　　第一章配给是件好事吗

　　11 为你的生命定价

　　上次生病的时候，你也许

没有想过愿意花多少钱把病治好。在你可能还没考虑清楚自己的生命价值时，那些为你付医疗费的人已经开始为你考虑这个问题。一些为医疗保险投保的人，包括澳大利亚和英国的政府投保人在内，正在做着一件你意想不到的事：用金钱为生命估价。现行的生命价格约为每年 5万美元，不同地区间会有几千元的差别。假如你正面临生命危险，而救治你的费用又超过了 5万美元，那么为你投保的人或许就会认为得不偿失。至少英国人和澳大利亚人对生命的价值非常清楚，如果他们认为能够得到与支出相当的收益，就会增加投入。加拿大、德国和其他一些国家的政府投保人毅然决定：不管收益如何，都要在医疗保险的费用中划一道界线。美国的雇主由于要为雇员交纳个人医疗保险的大部分费用, 也赞同这一举措。很显然，他们认为无论有多少生命面临死亡的危险，都不值得花更多的钱去挽救生命。

　　如果事实的确如此，我们大可不必费神去理会对生命进行估价之类的事。而我们却不由地联想到一个令人震惊的事实：投保人在用这些数字为人们的医疗保险服务制定限额。一旦你得了重病，你的投保人或许会因为你的医疗费超过了医疗保险的收益而拒绝付费。你能否得到治疗，甚至于你的生死，都将取决于投保人对你的生命的估价。

　　或许你会认为这种想法令人不快，怎么会有人把金钱看得比生命还重要呢？维克托·富克斯(Victor Fuchs)在1974 年出版的《谁将生存？》(Who Shall Live?)一书中正式提出了这一问题，他指出由于社会资源有限，除医疗保险之外的其他社会目标，如正义、美好、知识等也理应占有一部分社会资源。［1］我们可能会提出健康是最重要的社会目标，但这样就意味着每个人、每个国家都有义务为解除人民的疾病、痛苦和不必要的死亡而倾其所有吗？

　　这是个令人心动却又难以承受的目标。假如我们都竭尽所能去减少疾病、避免痛苦和延长生命的话，用于医疗保险的费用就会占去社会开支的大部分。那么剩下的用于正义、美好、食品、国防以及其他我们认为珍贵的东西上面的开支就会少得可怜。正如富克斯所说，要想实现所有的社会目标，必须缩减医疗保险方面的开支，这也就意味着必须对医疗保险实行配给。

　　第1章配给是件好事吗你的生命价值多少根据经济学家的说法，在商品免费的前提下，如果需求大于供给，就要对商品进行配给。按照以上说法，现实中的所有商品和服务都要进行配给。假设衣服、汽车和房子免费，所有人都将拥有更多的衣服、汽车和房子。但即使每件东西都免费，也没有几个人能够得到他们想要的所有东西。现实生活中这些东西并不是免费的，我们仍要对它们进行配给。没有人会认为这种配给不公平，没有保障，这就是现实生活。

　　医疗保险也不例外。无可辩驳的证据表明，当别人付钱的时候，我们消费了更多的医疗保险服务。很久以前我们就摒弃了社会有责任使患者自由享受免费医疗之类的说法。因此我们以控制开支为由，接受了政策制定者与管理式医疗组织(MCOs)共同制定的医疗限制举措。然而对这种配给我们该接受到什么程度呢？

　　12 配给的压力

　　自富克斯出版《谁将生存？》一书近 30 年来，医疗保险的支出一直持续增长，而我们也有充分的理由相信这种增长势头还会一直持续下去。几乎每个工业化国家在医疗保险方面的花费都不低于10%。在美国，每7美元中就有1美元花在了医疗保险上。在未来的日子里，对医疗保险支出增长的压力将会是持久和巨大的，这是因为工业化国家的人口正在不断老龄化，或许更重要的是因为医学技术的进步既带来了新的有效治疗疾病的方法，也带来了价格不菲的医疗费账单。如果我们不想耗尽可另作他用的社会资源，就必须进一步对医疗保险开支进行配给。一名加拿大医生对上述观点进行了完整的论述，并对在心脏移植上消耗掉大量宝贵资源的做法是否明智提出了质疑。他认为，如果不进行配给，各种基本的医疗保险服务都无从谈起。［2］

　　由于像器官移植之类的新医疗技术的费用不断攀升，国有及私有部门的投保人想尽了办法来减少医疗保险的开支。加拿大和英国的患者不得不为了昂贵的医疗费用而忍受漫长的等待。法国、德国和日本对医生和医院的医疗费用做出了限定。澳大利亚则拒绝对治疗效果与开支不匹配的药品付费。美国的卫生维护组织(health maintenance organizations，HMOs）则给节约了医疗费用的医生发奖金。以上措施虽然有效控制了医疗保险支出的上涨，但是仍遏制不了这种上涨的趋势。

　　投保人可以继续采取以前的措施来控制医疗开支，但这种情况不会持续很长时间了。从医疗保险体系中节约出的医疗费用是有限的，患者等待的时间也是有限的。医生最终将会拒绝接受医疗费用进一步减少的状况，因为如果这种状况持续下去，我们青春中的最美好灿烂的东西都将被医学界拒之门外。另一方面，医学界还将继续研制新的技术，从而确保人类生活得更美好、寿命更长久。做到这一点是要付出代价的，我们要么放开限制，在医疗保险上加大投资力度，要么找到新的方法来进行配给。

　　在自由度很大的市场经济中，多数商品按价格进行配给，即由卖方在市场承受的范围内给商品定价，由消费者来购买商品。在过去的几十年里，医疗服务的研究人员在仔细比较了医疗保险收支情况的基础上，为配给拓展了新途径，作者称之为“理性化配给”。［3］理性化配给为不断上涨的医疗保险开支提供了一个潜在的解决方案，从而确保了用于医疗保险的费用支出合理。事实上，已经有一些投保人开始采纳这种方案。

　　13 限制医疗需求

　　2000年12月23日的《伦敦每日电讯报》（London Daily Telegraph）的一则标题写道：“多发性硬化症患者因药品方案搁置深感愤慨”。［4］而其中的“愤慨”一词还是比较温和的说法。事实上，多发性硬化症(multiple sclerosis,MS)患者、治疗医生及支持者们都在准备同这种不合理的做法做斗争。医学专家推迟了β干扰素的面市，而此药可以有效缓解多发性硬化症患者的各种症状。对患者来说，那些拖延了药品上市的医学专家与谋杀者无异。［5］而文中提到的这些专家是英国国家临床评价研究所(National Institute for Clinical Excellence，NICE）的医生。这是一家成立于1999年的机构，其宗旨是使所有的患者都能得到最好的治疗。国家临床评价研究所的主任，安德鲁· 狄龙(Andrew Dillon)发表言论说，β干扰素的面世将要在经济模型进一步确定之后才会得到批准［6］，同时，只有那些能够负担每年1万英镑医疗费用的患者才能接受治疗。

　　β干扰素的争议在英国的各大报纸都上了头版。而英国并不是采用这种方法使医疗保险配给制度化的惟一国家。1993年，澳大利亚针对一些医药公司要求国家医疗保险系统为其生产的新药支付费用的情况制定了新规定，要求制药公司向药品收益顾问委员会（Pharmacy Benefits Advisory Committee,PBAC）报告经济数据。委员会拒绝了40%的申请，其中许多是由于超支的原因。在PBAC拒绝的药品中有治疗关节炎的消炎药塞来昔布（Celebrex），还有治疗帕金森病的托卡朋（Tolcapone）。

　　加拿大则采取了另一种形式的配给。自从1971年加拿大普及大众医疗保险制度开始，就对各类医疗设施和装备的开支实行了严密的监控，结果出现了普遍的排长队等待医疗服务的现象。1993年的一项调查表明，加拿大的癌症患者等待治疗的时间是美国患者的3倍。［7］1998年的一项调查记录了需要接受癌症治疗、心脏手术和神经手术患者的过于漫长的等待时间。2001年的一项研究还发现各种类型的癌症手术一般要等5周以上。［8］另有1/5的患者的手术要等两个月以上。而与此形成对比的是，癌症专家指出：如果医疗等待时间超过两周，就属于非正常现象。

　　加拿大人所忍受的医疗延期似乎长得让人难以捉摸，而对于习惯了将享有医疗保险作为基本生活要求的美国人来说就更是如此。接受髋关节和膝关节的置换手术需要等6个月以上，白内障患者的手术则要等1年以上。2000年冬天的流感患者的情况也同样糟糕，他们经常要在急诊室内等上好几天才能得到治疗。据报道，有些患者只能躺在医院走廊里排列成行的病床上。有一个患者被救护车送往最近的医院，但因那家医院的患者超员而在转院的途中死亡。［9］

　　在美国，配给制度化的一个最著名的案例始于20世纪90年代早期的俄勒冈州。其中一系列的事件促成了俄勒冈州配给方案在1987年开始实施。事情的经过是：一个俄勒冈州医疗补助制度下的男孩儿，不幸死于白血病。本来骨髓移植也许可以挽救他的生命，但医疗补助部门却因手术费用昂贵而拒绝支付治疗费用。于是这一悲剧便成了报纸的头条新闻，而该州的立法机关则对此置之不理，并很快就为用于医疗补助的费用找到了一条更好的支出途径（第7章中将作详述）。

　　为使配给制度化，美国立法机关指派了一个委员会来制定配给方案。1991年，委员会公开发表了一份报告。采用作者将于第6章中再进行详细描述的方法，委员会将各种医疗措施划分为不同等级，从效益最好的到最差的或根本没有效益的。列在清单前面的医疗措施包括肺炎的抗生素疗法、疝气的修复手术等。列在后面的包括对于体重过轻的新生儿的生命监护、治疗艾滋病晚期患者的药物等（此药是在叠氮胸苷(AZT)之前引进的）。

　　配给方案的拥护者向立法机关建议：列在清单后面的医疗措施将不予保险，以便节约经费来支付列在清单中间及前面的医疗费用。反对者却对此提出了尖锐的批评。儿童保护基金委员会(Childrens Defense Fund)针对政府只对贫困人口实行配给的公平性提出了质疑。另外还有人指出，这一方案贬低了残疾人的生命价值，而许多人则对“配给”这个概念本身提出了批评，并对俄勒冈州参议院议长约翰·基斯哈柏(John Kitzhaber，以前曾是内科医生）的言论不以为然。基斯哈柏曾明确宣称：俄勒冈州以前实施的就是配给的医疗保险制度，而新的计划只是使之公开而已。［10］

　　基斯哈柏不顾公众的反对，继续推动本州实施配给方案。经过多次修改，该方案得到了联邦政府的批准，并于1994年使制度化的配给在俄勒冈州成为现实。于是州政府不再为大约150个医疗措施支付费用（清单上总共约有750个）。不过新的制度也在其他方面扩大了承保范围，其中包括口腔医疗、防疫服务和器官移植等。此外，州政府还对10万名从未入过保险的民众做了登记。新方案的实施至今已近10年，而俄勒冈州的人民已经逐渐学会了区分事情的好坏，总体来说他们还是支持这个方案的。即便如此，其他州并没有效仿俄勒冈州开始认真考虑这个新事物。

　　在2001年的美国国会关于制定患者人权法令的讨论中，配给又一次成为了美国的焦点问题。法令的拥护者们对卫生维护组织削减医疗费用的举措表示强烈反对，因为这一措施妨碍了医疗保险制度的良性运转。他们从若干家庭中取得证词，这些家庭中的成员因卫生维护组织拖延或拒绝支付医疗费而备受煎熬。其中一个地方的卫生维护组织因不愿为一个患厌食症的少女支付心理治疗费，那个女孩儿只得继续遭受折磨，结果在21岁时自杀身亡。另一个地方的卫生维护组织拒绝为一个患脊椎裂（一种脊椎病）的4岁女孩支付医疗费，尽管6位医生均表示从医学角度考虑那种治疗方法十分必要。女孩儿的父母曾花了几个月的时间设法劝说地方卫生维护组织改变决定。最终，由于本州参议员的干预，卫生维护组织才同意付费。类似这样的故事还有很多。这些故事中的主人公都是由于本地区的卫生维护组织对费用昂贵的治疗实行配给而遭受了很大痛苦。

　　卫生维护组织还对处方药的使用进行了系统化配给。由专门的委员会编定了“药典”，上面罗列了卫生维护组织负责支付药费的药品名称。20世纪90年代晚期，许多地方的卫生维护组织拒绝支付几种新药的药费，其中包括Amerge（用于治疗偏头疼的药物）、钙稳锭(Evista)（用于治疗骨质疏松症的药物）。因此以上地区卫生维护组织管辖下的患者只有自己支付这些新药的药费（每年常在几千美元左右），或是索性不用药而勉强维持生命。

　　上面的例子表明，世界上许多国家的政府和投保人都通过建立制度而拒绝支付部分医疗措施的费用，即使患者和医生们都认为这些措施对缓解病情非常有效。直到最近，投保人仍依据一种传统方法来确定应该支付哪些医疗项目的费用，哪些项目患者需要费用自理。其实，与这种带有很大偶然性的方法相比，用其他的方法可以更好地解决这一问题。

　　为此，俄勒冈州的医疗补助制度首次明确衡量了不同医疗项目中治疗效果与财政支出之间的关系。尽管这种理性化的配给听起来冷酷无情又显得过于精打细算，但这种方法既可以挽救生命，又可以节约金钱。另有一些医疗保险研究人员还想做进一步的工作：为生命本身明确估价。而这一措施拥有非同寻常的含义。设想一个投保人仅仅因为药品价格超过了其需要挽救的生命的价格，就可以拒付本可以挽救患者生命的药费。这一方法也许看起来过于理智且近似不道德，但却成为近年来由政府发起的两个配给方案的基础。这两个方案分别是：澳大利亚的药品福利方案和英国的国家临床评价研究所计划。

　　14 澳大利亚的药品配给

　　成立于20世纪40年代的澳大利亚医药效益研究委员会(PBS)为所有得到医疗收益认可的药物支付费用。［11］1993年之前的药品认可主要是考虑其安全性和效能,这也是被包括美国食品和药品管理局(Food and Drug Administration，FDA）在内的各国药品管理组织广泛采用的主要衡量标准。20世纪80年代, 澳大利亚的药品开支以每年6%的速度递增，澳大利亚政府因而采取了相应措施。1990年,澳大利亚政府宣布PBS对药品的认可要建立在对药物的安全性、效能以及医疗效果考察的基础上。

　　1993年, 澳大利亚政府公布了新的PBS认可标准,这一标准至今仍在生效。要想取得PBS认可，制药商必须向PBAC呈交经济评估报告。委员会除了所有新药之外,还审查了1993年以前列在清单上的约1/3的药品。从这一认可标准诞生至今,PBAC已经为PBS削减了60多种药品,并延迟认可了其他许多药品,且延迟时间常在两年以上。

　　为了取得PBAC的认可,制药商需要仔细研究药物的医疗效果。它们响应了PBAC的要求(以及其他药品管理组织和管理式医疗组织的要求),专门成立了研究 “制药经济学”的部门。这些部门按照本书后面将会提及的科学准则,研究制药的医疗效果。另外,为了向PBAC呈交评估报告,它们还将自己的产品与其竞争对手逐一进行比较。当制药商能够证明一种新产品的医疗效果至少与竞争对手一样强时,这一产品就有可能获得认可。迄今为止,PBAC似乎一直都在履行自己应尽的职责,即在药品认证过程中,用成本效果分析法(costeffective analysis，CEA)对药品进行最终裁定。有研究表明,PBAC明显倾向于认可成本效果比率高的药品。［12］

　　然而这并不意味着当前的PBAC认证制度仅仅是建立在科学分析的基础上。在好几个案例中,制药商和患者都成功地说服了政府对PBAC的意见置之不理。例如,有一个案例是发生在PBAC第三次否决了用于治疗乳腺癌的药物赫赛汀(Herceptin)之后。PBAC认为每周花费600美元的药费去换取延长几个月的生命是不值得的。这一言论引起了赫赛汀的制药商罗氏公司(Roche)以及澳大利亚乳腺癌网络组织(Breast Cancer Network Australia)的激进分子的不满。他们对议会成员逐一进行游说,争辩说任何人都无权为生命定价。［13］于是在政治压力下,澳大利亚政府对PBAC的意见不予理会,于2002年在PBS的药品名单上加上了赫赛汀。

　　与此同时,PBAC拒绝认可一种名为伟哥(Viagra)的药物,也引发了一场争议。伟哥的制造商辉瑞公司(Pfizer)威胁说要控告PBAC,并在不久之后起诉PBAC，而PBAC的态度十分强硬。败诉后, 辉瑞再次上诉,并为伟哥良好的医疗效果提供了新证据。再次败诉后, 辉瑞又一次上诉,并证明伟哥只是针对小范围病症治疗的药物,包括糖尿病和脊髓损伤等。［14］最终,PBAC出于对此药用途有限的考虑而认可了该药。

　　PBAC的这一举动引起了那些主张优先考虑财政预算者的反对。有批评家认为尽管有PBAC的约束, 伟哥的用量仍将飞涨。而用于此药的费用只能从其他更宝贵的药品支出中扣除(他们或许还会补充说:这笔钱还可以用于医疗之外的其他事情的开支上)。伟哥并不是惟一一个最终被PBAC认可,但不受财政预算者欢迎的药品。还有，用于降低胆固醇的药物斯达汀(Statin)、治疗关节炎的药物塞来昔布（Celebrex）及戒烟的载班(Zyban)等药物的开支,以及其他治疗上的突破,已经严重威胁到了澳大利亚的药物财政预算。药品开支的年增长率现已攀升到两位数，是PBAC创立前增长率的两倍。对PBAC来说，要保持宝贵的新药品的需求与开支控制之间的平衡，已经越来越困难。

　　PBAC在关于配给的争论中遭到了前后夹击。澳大利亚政府的反对者以及制药业的批评家宣称近来得到认可的药品正造成财政预算的大爆炸。他们指出2000年中仅塞来昔布和载班这两种药就耗费了40亿美元药品预算中的18亿，而伟哥的开支预算还将增加1亿美元。批评家对这种在“改变生活方式型”的药品上的超支情况提出了质疑，并怀疑这样是否会破坏PBS的形象。而患者一方仍在准备积极游说，从而使每种新药都能得到PBS的认可。澳大利亚卫生部长迈克尔·伍尔德里奇(Michael Wooldridge)为PBAC辩护说像对认可塞来昔布之类的决定已经得到了公众的热烈欢迎，并曾有患者在路上拦住他，表达感激之情。［15］

　　15 国家临床评价研究所

　　英国的国家临床评价研究所(NICE)是个有很大争议的世界著名的配给机构。具有讽刺意味的是，国家临床评价研究所是为了宣传配给制，并引起公众的广泛关注而成立的，而配给制却在其成立之前就早已存在了。为了理解国家临床评价研究所成立的原因，有必要先了解一点英国国家卫生局（NHS）的情况。英国政府下设地区卫生组织，国家卫生局管辖下的各卫生组织各自管理自己的财政，并各自决定是否为包括处方药在内的特殊治疗项目付款，其结果是某个地区的患者或许会发现他们的卫生组织拒绝为某种昂贵的药品或手术治疗付费，尽管其他地区的组织会为同样的医疗措施支付费用，这种情况造成了一种局面，被批评家戏称为“邮编彩票”。之所以如此称呼是因为国家卫生局所定的保险范围取决于患者所住的地区。

　　这种“邮编彩票”的局面是由两种相互冲突的发展趋势共同造成的不幸结果。首先，迅猛发展的科学技术使治疗乳腺癌、痴呆症和多发性硬化症成为可能，但费用昂贵。其次，英国经济增长不平衡。一些地区的卫生组织，像萨默塞特郡，财政充足；而其他地区的卫生组织，如阿文郡，财政匮乏，住在萨默塞特的幸运患者可以期望用认可范围内的紫杉醇(Taxol)来治疗乳腺癌，用β干扰素来治疗多发性硬化症；而阿文郡的居民就没有这么幸运，他们的卫生机构每年只能拨出12万英镑用于β干扰素的开支，只够治疗12个患者，而成百上千的其他患者却得不到治疗。

　　20世纪90年代中期，英国越来越多的民众认为国家卫生局需要改变“邮编彩票”的局面。媒体也向国家卫生局施加压力，描述了不能得到某种药品治疗的患者面临死亡的悲惨遭遇，而住在这些患者所在街道对面的邻居（属于不同的卫生组织）却可以得到相应的治疗。1998年夏天，当伟哥平稳推向市场时，几家报纸都开辟专栏来讨论可能发生的“通过邮编确定性别”的问题。［16］1999年，一名多发性硬化症患者成功地起诉了北德比郡的卫生组织，获得了享受β干扰素治疗的权益，医生、患者和许多政治家都在呼吁国家卫生局增加对财政匮乏地区卫生组织的拨款。

　　1999年4月1日，英国国家卫生局采取行动结束了“邮编彩票”的局面。在澳大利亚将成本效果制度化并作为决策工具的决定的启发下，英国国家卫生局建立了国家临床评价研究所，其名义上的角色是“为患者、专业医疗人员和公众在‘最佳实践方案’的基础上提供权威的、有力的和可靠的指导”。［17］基于可能对国家卫生局造成的影响，英国国家卫生部长亲自为“指导”方案选定了主题。现任部长弗兰克·多布森（Frank Dobson）声称国家临床评价研究所将会结束邮编式的配给制［18］，并确保药品和其他医疗技术的享有权取决于成本效果。

　　医疗保险的投保人依据医学证据来做决策已不是什么新鲜事。在世界各国，好几年前投保人就拒绝认定没有确切证据表明会带来任何医疗收益的医疗服务，这个事实是所有的医疗服务提供者都必须接受的。但多布森进一步声明，国家临床评价研究所不会只考虑效能。即使一项措施的效能很高，国家临床评价研究所也可能不会对它进行认可，是否能得到认可取决于它的价格。国家临床评价研究所就像澳大利亚的PBS一样，需要非常仔细地权衡其成本与收益情况。

　　如果仍有人怀疑国家临床评价研究所把权衡医疗成本与收益作为决策标准的话，这些疑虑在国家临床评价研究所随后发布的一条声明中被消除。1999年10月，国家临床评价研究所公布了关于抗病毒药立能煞（Relenza）的指导说明。立能煞是一种由英国制药巨头葛兰素(Glaxo)制造的抗病毒药，毫无疑问的是，立能煞可以有效地减轻流感症状。在美国，即使是最吝啬的卫生维护组织通常也将其列在保险范围之内。然而国家临床评价研究所却根据立能煞的指导说明，以其高额的费用（每年最少90 000英镑，国家卫生局的年总财政预算为650亿英镑）和极差的医疗效果（对某些患者只能减少一天的症状）为由，建议在1999—2000年间的流感季节不给患者开立能煞药。而且国家临床评价研究所进而说明它希望能得出其他的数据，以便对指导说明做进一步的修改。

　　国家卫生局对立能煞的指导说明表示赞同，却以费用昂贵为由拒绝为有效的医疗措施付费。这在英国历史上属第一次。毋庸置疑，这一举动惹恼了医生和患者，也惹恼了制药商。制药商曾希望通过更广泛的药品应用来结束“邮编彩票”的局面，而事实上恰恰相反。国家临床评价研究所看来是想限制药品的广泛应用。英国制药贸易集团总裁汤姆·麦奇洛（Tom Mckillop）向总理托尼·布莱尔（Tony Blair）抱怨说，对立能煞的管制已经使其下属公司对国家临床评价研究所充满了畏惧，或者说，国家临床评价研究所成了一个对医疗服务进行配给的过滤器。［19］麦奇洛还在《伦敦每日电讯报》上发表了一篇题为“邮编式的处方总比没有处方好”的社论，对其主要思想进行了简明的阐述。［20］与此同时，葛兰素公司的首席执行官理查德·赛克斯(Richard Sykes)给卫生部长多布森写信，威胁要把公司迁出英国，其他制药公司也做了类似的威胁。

　　在刚公布了一项指导说明后，国家临床评价研究所就已经懂得了自己所做的每一件事都无法摆脱政治的干预。于是国家临床评价研究所小心谨慎地做出了反应。首先，它答应对有关立能煞成本效果的其他证据做出评估。五个月后，它再次公布了一条指导说明，这次它选择了一个争议性小得多的项目——拔除智齿。到2000年4月止，关于立能煞的风暴终于平息。同时，国家临床评价研究所对几种药品和医疗措施进行了细致的研究，并提供了一系列新的指导说明。2000年4月，国家临床评价研究所反对使用几种代价昂贵的髋关节修复术。为给此举找到理由，国家临床评价研究所引用了其成本效果差的数据。［21］2000年5月，国家临床评价研究所建议增加心脏动脉斯腾特固定膜的使用，取代心脏动脉分流手术，用来恢复心脏循环系统的畅通。

　　同月，国家临床评价研究所批准了一种名叫高紫杉醇(Taxanes)的药品的使用，用于治疗卵巢癌。6月，国家临床评价研究所又批准了该药可以用于治疗乳腺癌，以上都是些至关重要的决定。因为在国家临床评价研究所新政策的出台之前，国家卫生局已拒绝为上述昂贵的新药付费。另外，一项令人不满的决策可能还会促使妇女健康组织和制药业之间结成一个很有影响力的同盟。不过到目前为止，国家临床评价研究所已避免了进一步的争议。

　　也许是因为对做出的决策感到满意，一贯对国家临床评价研究所品头论足的批评家们似乎忽略了在卵巢癌指导说明中出现的一段引人注目的话。在一个名为“证据”的栏目中，国家临床评价研究所做出报告说：对高紫杉醇的成本效益分析的研究表明为每个患者延长一年生命要花6 000～8 000英镑。［22］在这里，国家临床评价研究所第一次明确衡量了金钱和生命的价值，并公开了其分析结果。在那些印刷精良的文字中我们漏掉了一个至关重要的启示：国家临床评价研究所同意国家卫生局花钱去挽救生命，但条件是价钱要合理。另外，国家临床评价研究所认为一个生命每年8 000英镑相当便宜，这就引发了一个有趣的问题：假如一个生命每年要花8万英镑呢？那样的话，在国家临床评价研究所和国家卫生局的结论中，每年的生命价值是否太高了呢？那么它们是否会仅仅因为自己认为每年的生命价值没有那么高而拒绝支付医疗费用呢？

　　第二年，国家临床评价研究所的指导说明会给出一些答案。多数的指导说明现在都有金钱与生命之间的特殊权衡分析的报告。国家临床评价研究所支持以每生命年7 200～18 700英镑为代价来使用吉西他滨（Gemcitabine）治疗胰腺癌。它还反对使用不可移植的心脏去纤颤器，因为其耗资可达每生命年3万英镑。在2000年下半年公布的修订版立能煞指导说明中，国家临床评价研究所支持将该药用于治疗危重患者，引证其花费为每生命年9 300～31 500英镑，同时反对将该药广泛用于所有患者，引证其每生命年花费38 000英镑。实际上，国家临床评价研究所是指质量调整生命年(qualityadjusted life year，QALY），与通常所说的一年不太一样(关于质量调整生命年作者将在第6章中详述）。在一则关于腹腔镜手术的指导说明中，国家临床评价研究所引证其花费每生命年为5万英镑。显而易见，国家临床评价研究所认为每生命年的价值是3万英镑，但当费用升为4万英镑时便犹豫不决了。就国家临床评价研究所而言，一个生命年必须定价在3万～4万英镑之间。（在澳大利亚的PBS的一项研究中对每生命年的估算用了一个含糊的下限，约为每生命年5万美元。［23］）

　　迄今为止，国家临床评价研究所已经公布了50多条指导说明，几乎全部都明确权衡了医疗收支的情况。是否批准的决定取决于每个生命年的花费，然而再没有其他条目像β干扰素的指导说明那样受到诸多的注目和批评。

　　151关于β干扰素的争议

　　到2000年6月底为止，国家临床评价研究所已经公布了6条指导说明，其中一半对医疗保险进行了诸多的限制。即便如此，公众对这些限制的反应还是比较温和，与此形成鲜明对比的是，公众对即将发布的另一个决策的反应截然不同。2000年6月21日，有消息传出说国家临床评价研究所将反对使用β干扰素治疗多发性硬化症。

　　多发性硬化症是一种中枢神经系统疾病，患者要忍受许多病痛，包括重影、易疲劳及协调性差等症状。这些症状在某些患者身上会忽隐忽现，但他们的病情通常会逐渐加重，症状也不见缓解。当首次有人提议将可注射的β干扰素作为治疗多发性硬化症的药物时，有研究表明它对一些患者减少发病频率和缓解症状有良好的效果。英国的神经病学家协会（The British Association of Neurologists）宣称有证据表明此药物的疗效是毫无疑问的。基于以上证据，政府决策者于1995年批准该药在英国销售。

　　即使如此，还是有9个（100个中的9个）地方卫生当局因药费昂贵而犹豫不决，结果只有2%的多发性硬化症患者接受了这种药物的治疗，而欧洲其他国家的采用率为英国的12%～16%。［24］多发性硬化症患者曾希望国家临床评价研究所对使用β干扰素表示支持，并放开限制，将更多的药物列入医疗保险范围之内，以便得到更广泛的应用。但从国家临床评价研究所传出的决定却使多发性硬化症患者、他们的家人、医生和政治对立者大失所望，并极其愤慨。报纸上充满了民众对β干扰素良好疗效的赞许之词，其中一个患者说：“我能在床上坐起来了”，［25］另一个患者则讲述了这种药如何使她能重新给孩子读书讲故事的经历。［26］星期日的《伦敦每日电讯报》刊登了一篇多发性硬化症患者发表的文章，题为“干扰素带给我的希望”。［27］文章作者对国家临床评价研究所宣布β干扰素成本效果差的声明感到“震惊和愤慨”，并用“凶狠残酷”来形容国家临床评价研究所。

　　国家临床评价研究所的主席迈克尔·罗林斯（Michael Rawlins）并没有对多发性硬化症支持者的言论表示反驳。他证实了尚未正式公布的报告内容，并声明国家临床评价研究所之所以不认可β干扰素是由于其支出超过了医疗收益。［28］事实上，也确有研究表明这种药在每质量调整生命年的花费接近100万英镑，大大高于其他药品指导中所定的限额。这种貌似合理的解释并没有平息多发性硬化症支持者的怒火,激进分子在全国范围内组织了书信运动，于是国内的各家报纸相继登载了关于这一争端的评论性文章。议员向国家卫生局施加政治压力，使其不顾国家临床评价研究所的反对而为β干扰素付费。同时，一家生产此药的公司将一项调查公之于众，表明这种药每质量调整生命年的费用不到4万英镑，恰好接近国家临床评价研究所所定的限额。

　　于是来自各方的抗议逐渐平息,2000年7月底，国家临床评价研究所决定将关于β干扰素的指导说明公布日期推迟到9月份。9月早过去了，它仍没有公布指导说明。12月，国家临床评价研究所宣称将于2001年才会公布其指导说明。1个月后,国家临床评价研究所表示指导说明还将再推迟6个月公布。2001年8月，指导说明再一次被推迟公布。与此同时，大多数地方当局仍拒付这种药费，国家临床评价研究所的官员被公众指控为“无所不为的破坏者与臭名昭著的杀人犯”［29］。国家临床评价研究所最终于2002年2月公布了对β干扰素的指导说明，该机构采取了折中措施，允许当前的患者继续接受此种药物的治疗，但不同意为新的患者支付药费。

　　在对β干扰素故意拖延公布指导说明期间，国家临床评价研究所公布了许多其他指导说明,而在2000年6月之前公布的指导说明中有一半稍微放宽了对药品应用的严格限制。几乎所有随β干扰素惨败之后公布的指导说明都表现出了一种宽容的态度（尽管其中有些指导说明由于医疗条件的原因限制了有权享受医疗保险的患者数量）。例如，该机构同意使用利他林（Ritalin）治疗儿童注意力不集中，并同意用乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase)抑制剂治疗老年性痴呆。修订版的立能煞指导说明取消了对其使用的限制。

　　难道这一系列令人愉快的指导说明只是个巧合吗？或许国家临床评价研究所认为以上的治疗措施确实具有良好的收益性，但也有可能是国家临床评价研究所暂时保留其反对意见，待风波停止后再做处理。其实，早在2001年5月，有消息传出说国家临床评价研究所打算拒付一种治疗非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkins lymphoma）的药费时，就有一些批评家断言国家临床评价研究所故意暂时不公开消息，直到6月份的总理选举结束后再做公布。但在选举之后，国家临床评价研究所继续公布了大量值得赞许的药品指导说明。它同意将尼古丁替代品疗法用于治疗有戒烟愿望的吸烟者，还公布指导允许使用处方药Meridia治疗肥胖症。

　　从公众否决指示的反应来看，人们也许想知道国家临床评价研究所没有对所有药品和医疗措施都表示认可的原因。2002年6月，国家临床评价研究所对维视达(Visudyne)的费用做了限定，维视达是一种治疗视网膜黄斑变性的静脉注射药，而黄斑变性是导致老年人失明的一个重要原因。这种药在欧洲、美国及加拿大等地被广泛使用，但由于引证其费用为每质量调整生命年80 000英镑，国家临床评价研究所出于对医疗收益的考虑，决定如果患者双目失明的话，只允许使用该药治疗一只眼睛。这件事再加上对β干扰素限制的议案，使公众对国家临床评价研究所的反应至少可以说是充满敌意的。一家知名的报纸刊登了一些评论，标题为“在国家卫生局的治疗之前你必须忍受瞎一只眼的痛苦”［30］,另一篇题为“治疗眼睛的提案让人恶心”［31］，还有一篇称“决策将使千百万人成为瞎子”［32］。迄今为止，国家临床评价研究所仍拒绝重新考虑其制定的决策，但其受到的政治压力却与日俱增。

　　152医学与经济学

　　由于对成本与收益做出了明确的权衡，国家临床评价研究所注定要遭到医学界的猛烈抨击。从进入医学院的第一天起，未来的医生们就受到教育:要尽一切可能来改善患者的健康状况。医生们只信奉“决不造成伤害”的信条，那么如果让药费成为患者得到宝贵治疗机会的绊脚石，对医生来说，就是一件极其可恶的事了。

　　与此相反，很久之前，经济学家们就建议应对医疗成本与效益进行衡量。早在30多年前，搞学术研究的经济学家，甚至还有些医学研究者就发表了药品效益的调查报告。这些调查对目前广泛应用的一些医疗措施，诸如心脏分流手术、肝脏移植甚至于治疗咽喉痛的处方药等提出了质疑。在过去的几年中，医疗费用的增加，尤其是处方药费用的增加，已迫使越来越多的健康保护组织的决策者开始认同经济学家的观点。在包括英国和加拿大在内的许多国家，患者已经在一定程度上对配给表示接受。在美国，患者也对配给表示了完全赞同。当成为卫生维护组织制定的配给政策的受害者时，患者也许会反对配给；然而当可以选择的时候，许多美国人却不愿为各类更加昂贵的医疗保险花钱，因而在这类医疗保险中几乎不存在配给的可能。

　　在医学研究界以创记录的速度不断推出新技术的时候，在逐渐变老的生育高峰期出生的人们要求他们的医疗系统为自己支付医疗费的时候，医疗保险的支出还会继续增加。在将来的某个时候，所有的投保人都会面临与英国国家卫生局同样的问题：在一个资源有限的世界上，削减医疗保险的开支也许是很有必要的。如果这样的话，配给就会登上世界舞台扮演重要的角色。

　　这并不是说配给在医疗保险界是个相对新鲜的事物。在一篇题为“医疗保险效能的道德性”的文章中，英国经济学家安森尼·卡尔耶（Anthony Culyer）评论道：配给早在投保人介入之前就在医疗界普遍存在了。［33］卡尔耶回忆了一个病例：一名英国医生正在倾听一名患心理疾病的患者描述他极端痛苦的心情，故事还在继续，“突然，医生的电话响了——一名有胸口疼病史的55岁讲师昏倒在了讲台上。作为惟一一名值班医生，他向面前的患者道歉之后，就去抢救外面的患者了”。这名医生对自己的时间进行了配给，并认为“为了抢救另一名患者可以暂缓治疗当前的患者”。卡尔耶又讲了另一名医生的故事：他的一名患者要求使用一种最新也是最贵的非类固醇消炎药Nsaid，医生向患者推荐了一种有效但便宜得多的非类固醇消炎药，患者被激怒了。她认为医生拒绝让她接受宝贵的治疗，也就是说，对她的治疗进行了配给，于是更换了医生。

　　很少有人注意到以前的配给其实是某些医生个人决定的结果，自然就没有出现在报纸的标题中，也没有政治家对它表示担忧。而制度化的配给则截然不同，卫生维护组织的制度化配给引发了充满煽情性指控的听证会和议会改革。英国的国家临床评价研究所采用了一种科学的方法进行配给，却遭到了怀疑和讽刺。任何组织在进行医疗保险配给的时候都不想引发这种尖锐的社会舆论。国家临床评价研究所需要证明像政府机构和卫生维护组织之类的组织有充分理由进行配给。

　　制度化配给取代了根据第三方要求与限定对医生与患者的治疗做决定的状况。这种制度在这样的情况下才会有意义：没有外来的约束，没有其他制度的干扰，而医疗决策效率低下且经常出现医疗失误。第2章用纪实性材料描述了这些低效率的事例和错误的决策，其损失之大令人震惊。每年因不受约束的错误医疗决策造成的损失可达几千亿美元，医疗失误以千万条生命作为代价，这种财政与人道主义上的损失为配给制的合理性提供了理论基础。

　　注释

　　［1］VFuchs,1974,Who Shall Live?New York:Basic Books.

　　［2］P.Metcalf,1993,“Is Heart Transplantation a Wise Use of Scarce Health Care Dollars?”Canadian Medical Association Journal 149(12):1829-30.

　　［3］Health services researchers are mainly physicians and social scientists who study ways to improve the performance of health care systems.

　　［4］C.Hall,“MS Victims Angry as Drug Plan Is Shelved,”London Daily Telegraph 23 December 2000,p.4.

　　［5］R.Yeo,“MS Group Is Angry at Drug Decision Today,”UK Newsgroup Regional Press—This Is Bradford.

　　［6］Hall,ibid.

　　［7］Reported in M.Walker,1999,“The Americas:Canadians with Medical Needs Follow Their Doctors South,”Wall Street Journal 15 March 1999,p.A15.

　　［8］“Heresy in Canada,”Wall Street Journal 29 November 1991,p.A14.P.Yelaha,2001,“Cancer Surgery Wait Called Shocking,”Toronto Star 21 August 2001,p.1.

　　［9］J.Beltrame,“To Ease Crisis in Health Care,Canadians Eye Private Sector,”Wall Street Journal 20 April 2000,p.A19.

　　［10］M.Abramowitz,1992,“Oregon Plan Would Ration Health Care,Cover Every Resident,”Washington Post 14 June 1992,p.B4.

　　［11］For more information,see J.Hall,1999,“Incremental Change in the Australian Health Care System,”Health Affairs 18(3):95-110.

　　［12］D.Birkett,A.Mitchell,and P.McManus,2001,“A CostEffectiveness Approach to Drug Subsidy and pricing in Australia,”Health Affairs 20(3):104-14.

　　［13］See M.King,2001,“Up to 900 Women Gain Help in HighCost Battle with Tumours,”The Advertiser 19 October 2002,p.22.

　　［14］“Viagra Listing Raises Issue of Cost Blowout,”Canberra Times 20 January 2002,p.22.

　　［15］M.Blenkin,2001,“Fed:Wooldridge Says Government Aims to Stop Drug Wastage,”AAP Newsfeed 3 June 2001.

　　［16］J.Laurance,“Viagra on NHS May Cost Pounds 1Bn,”The Independent 8 July 1998,p.9.The British NHS took the regional authorities off the hook for Viagra by issuing a nationwide ban on coverage.

　　［17］NICE web site:www.nice.org.uk/cat.asp?c=43.

　　［18］NICE web site:www.nice.org.uk/cat.asp?a=28.

　　［19］A.Clark,“Sick of Being Patient,”London Daily Telegraph 9 October 1999,p.31.

　　［20］London Daily Telegraph,11 October 1999,p.24.

　　［21］NICE,“Guidance on the Selection of Prostheses for Primary Total Hip Replacement,”April 2000.

　　［22］NICE,“Guidance on the Use of Taxanes for Ovarian Cancer,”May 2000.

　　［23］Hall,ibid.

　　［24］Statistics cited in T.Womersley,G.Jones,and D.Demetriou,“MS Sufferers Condemn NHS Curb on Drug Treatment,”London Daily Telegraph 22 June 2000,p.1.

　　［25］Quoted in J.Duddy,2000,“MS Patients Refute Claims,”Plymouth Evening Herald 23 June 2000,p.13.

　　［26］Quoted in Womersley et al.,ibid.

　　［27］A.Palmer,“The Hope Interferon Gives Me,”London Sunday Telegraph 25 June 2000,p.34.

　　［28］“NICE Review After Further Leak,”Chemist and Druggist 1 July 2000,p.6.

　　［29］Hall,ibid.

　　［30］J.Chapman and J.Hope,2002,London Daily Mail,13 June 2002,p.2.

　　［31］J.Hodby,2002,Leicester Mercury 14 June 2002,p.12.

　　［32］L.Burkin,2002,London Evening Standard 13 June 2002,p.25.

　　［33］A.Culyer,1993,“The Morality of Efficiency in Health Care,”in A.King,T.Hyclak,R.Thornton,and S.McMahon,eds.,North American Health Care Policy in the 1990s,New York:John Wiley & Sons Limited.Reproduced with permission.

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