第三章世界各国的配给_新浪教育

第三章世界各国的配给

http://www.sina.com.cn 2004/12/02 14:09 新浪教育

　　第三章世界各国的配给

　　一些简单的数据表明了世界各国的医疗保险配给实行的

程度。表3—1反映了1998年美国及其他国家的医疗保险的开支情况。［1］这一参照组中的国家都是世界上最富的国家，而其他国家的配给还要更加严格。表3—1表明美国在医疗保险上的开支占其国内生产总值的比率大大高于其他国家。这一差异的部分原因是美国的物价很高。但美国在医疗保险上开支更多的另一个原因是美国人享有更多的医疗保险服务。表3—1不同国家间医疗保险的开支比较

　　国家医疗保险占国内生产总值的比率人均开支澳大利亚 86 $1 718加拿大 93 $1 850法国 94 $2 324德国 103 $2 697英国 68 $1 636美国 129 $4 165

　　深入研究以上数据，我们会发现不同国家在医疗利用方面存在的主要差异：在看医生与病床使用方面，国家之间几乎没有差异。事实上，加拿大人和德国人看病的次数要比美国人多。但是在昂贵医学技术的应用方面，国家之间的差异却非常大。表3—2报告了关于三种重要的医疗技术——核磁共振(MRI)、心脏手术和肾脏透析——的可用及应用情况的数据。［2］表3—2表明美国人可以更多地接触和利用这些医疗技术。表3—2医疗技术的可用及应用情况

　　国家每100万人口拥有核磁共振设备数每10万人口接受

　　心脏手术患者数每10万人口接受肾脏透析患者数澳大利亚 47 86 30加拿大 25 62 40法国 25 35 37德国 62 38 53英国 34 41 27美国 76 223 74

　　表3—2中的数据只是冰山一角，美国人实际上还可以更广泛地接受如器官移植、髋关节修复、肿瘤的放射治疗以及许多其他昂贵的高科技疗法。与此类似的是，更多的美国人还可以享受到医学专家的治疗。在美国，人均享有专家数是其他发达国家的两倍。当政策制定者谈论美国之外的配给时，指的通常都是他们所提供的享有医学专家和高科技疗法的配给。

　　你的生命价值多少第3章世界各国的配给主张医疗保险制度国有化的人们并没有因配给而感到歉疚，他们认为如果一种制度不受任何约束，并且不断受到道德风险和实践差异（特别是需求诱导）的困扰，它的效果肯定不会太好。同时我们也很难夸大国外的政策制定者对诱导理论的信任程度。作者听说欧洲的决策者对诱导理论进行讨论，似乎已将它纳入医疗保险制度的体系当中。国家医疗体系中的政策，如法国的“保健计划”(Assurance Maladie)，都明确地建立在医生会诱导需求的假定之上。对专家培训的限制也同样基于诱导理论。［3］在过去的十年时间里，欧洲与加拿大的经济学家在学术刊物上发表了大量关于诱导理论的文章。加拿大医疗经济学家的带头人罗伯特·埃文斯是诱导理论的一个主要支持者。如此狂热地相信诱导理论，加拿大及欧洲国家对享有医疗服务进行配给也就不足为奇了，因为在他们看来如果不配给就会招致资金的大量浪费。

　　还有一些证明美国医疗保险的高额开支是一种浪费的间接证据。众所周知，美国人在总体健康状况衡量指标方面与其他发达国家相差无几，如预期寿命与婴儿的死亡率相等。这一事实表明美国人极度浪费的医疗开支并没有产生任何健康效果。然而健康状况衡量指标很难解释，因为它们反映的不仅有生活方式的不同，也有医疗利用情况的差异。也许美国的医疗利用水平是适度的，而其他国家则需要投入更多的资金。虽然无法找到确切的答案，作者仍会在第9章中继续讨论这一问题。

　　即使美国的开支由于诱导或其他原因是对资金的浪费，但如果得出需要用政府制定的配给来解决问题的结论，也未免显得有些突兀。正如我们所见，政府的配给通常不会涉及造成医疗市场效率低下的根源问题，包括引起高度恐慌的需求诱导在内。配给引发的新政策也许会弊多利少。

　　本章的其余部分对世界各国的配给做了进一步分析。在比较国家医疗保险体系时，有一个按经验估计的方法：在考察一个体系的时候，要将全部精力投入在这一体系上，而不顾及其他，因此我们每次只研究一个国家的医疗保险体系。我们的旅行从德国开始，越洋到加拿大，最后以对英国配给的再度考察作为结束。 31 德国的配给制

　　在某些方面，德国的医疗保险体系与美国以前的管理型医疗保险体系有相似之处。将近90%的德国人通过个人疾病基金享受医疗保险，保险范围几乎包含了所有的医疗保险服务项目，（包括矿泉疗养在内！）多数德国医生自主经营，并以医疗费用为基础盈利。［4］德国的医疗保险支出仅次于美国。在某些医疗利用指标上德国甚至赶上或超过了美国，比如看病次数及人均住院治疗次数等。

　　事物的外表是具有欺骗性的。德国人可以通过个人疾病基金享受医疗保险，从私人医生那里接受治疗。但这一切都是在政府制度的严密监控之下进行的。为实现1977年制定的控制开支法案中提出的目标，有必要实行中央集权。法案中包含的 “协作方案”（Konzertierte Aktion）提出了按收入比例筹集资金的原则。这就意味着医疗保险支出的增长率不应超过工资总额的增长率。尽管没有法律束缚，但是协作方案仍具有道德约束力，因而从制定之日起就开始在日常管理中实施。举例来说，医生和医院可以独立，但无权自主定价，而要由地区政府在疾病基金与医生代表之间做价格谈判的调停工作，最后产生每个地区的统一医药价格。

　　许多德国人非常欢迎这种统一价格，认为它十分公平。可它却引起了一系列形式的配给。例如，统一价格迫使所有的医院和医生（即使最好的医院和医生）要制定同样的价格，结果使得享受疾病基金的德国患者要等候最好的医生看病必须排队。与此形成对照的是，美国最好的医生通过高价格来限制排队病人的数量，这种配给是通过自愿付费形成的。现今的德国也出现了同样的价格配给，而在形式上却更加微妙。高收入的德国人可以越过疾病基金而选择购买不受政策约束的医疗保险。有大约1/3的高薪德国人做了以上选择，并且他们选择的档次也在逐步提高。尽管医生必须接受疾病基金制定的统一医药费，但他们却可以自由地向购买个人保险的患者索要高额的医疗费。有钱的德国人在退出疾病基金并购买了不受政策束缚的医疗保险后，就可以更高效地享受到技术水平最好的医生及医院的服务。

　　统一价格不仅导致了患者排长队等待医生看病的局面，也导致了个人投保数量的增长，还使得医生不愿将医疗开支用在一些必要的事情上，如提高医疗水平、雇用护士、购买新设备和采用新的科学技术等。出于同样的原因，德国的医院也缺乏为患者提供良好的福利设施的经济刺激。但这些医院却能够也确实向购买个人保险从而寻求私人医生治疗的患者索取了高价格。这也是赋予越过疾病保险基金的德国人的另一项“特殊待遇”。

　　配给还有其他形式。德国医疗保险体系中有一点很重要，即疾病保险基金会与医生之间谈定的价格不是一成不变的。每个地区都对医生所收的医疗费用定了最高限额。如果付给医生的医疗费用超过了这一限额，发给医生的工资就要减少。于是医生就会不停地接待患者，缩短诊疗时间，增加诊疗次数。由于医生诊疗次数增加，诊费就会下降。即使有医生不愿改变一贯的诊疗形式，也被迫过多地接待患者，否则的话，他们就只能眼看着其他医生看更多的病人，而给自己的收入造成损失。

　　为避免医疗界出现这种“过度买卖”的现象，政府规范了医生看病的具体模式。如果有医生开处方过多，就要接受耗时很长的账目审查，并可能接受处罚。这一监督机制类似美国管理式医疗组织所采用的对医疗利用情况的审查监控和规范医生的诊疗模式的措施。1996年，德国政府又用立法手段对医疗规范作了补充，文件名为Neuordnungsgesetze(NOG)。NOG对医生为患者个人开的医疗账单定了最高限额，这有助于限制医生过度接待病人的次数。即便如此，审查账目及NOG等措施的成效仍不明显。与美国相比，德国人看医生的频率要高出15个百分点。［5］在德国许多看病过程不过是医生与患者之间的匆忙接触，时间只够开一张医疗费账单。

　　德国医疗制度的一个特别之处在于医院中的住院医生和其他医生间的差别，只有前者才可以在医院里给病人看病，这会给医疗保险带来不利影响，还会对尝试实施美国式的卫生管理造成损害。这一制度还给予了以上两类医生有力的经济刺激来为患者提供力所能及的医疗服务。最近，这一制度被做了修改，允许医院中的医生提供出院后的患者的护理，但对这种护理的限制却非常严格，这种新制度并没有带来多少实际变化。

　　另一种配给形式对医院有影响。疾病保险基金只包含手术费，医院一般都依靠地区政府来支付大部分费用。由于受到“协作方案”规定的开支限额的牵制，地方政府对医疗开支的限制十分严格。虽然病床数量足够，但对医疗技术的应用进行了配给，见表3—2。在德国，尽管缺少新医疗技术的现象显而易见，却并没有出现排队等候治疗的现象。这种情况可以反映出医生规范制度惊人的影响力，毕竟，如果医生不开处方的话，就不会有人排队等候医疗服务。

　　311德国对药品开支的控制

　　到20世纪80年代晚期为止，德国在欧洲的药品支出水平最高。德国的药物用量基本适中，因此药品超支的主要原因是价格高。为规范药价，德国出台了一种所谓“参考定价”（reference pricing）的制度。根据参考定价制度，全部药物都以疗效相似为标准得以归类。举例来讲，像雷尼替丁(Zantac)和泰胃美(Tagamet)之类的治溃疡药都可归为一类。管理者会为归于此类的所有药物定一个统一的价格，即参考价格。在德国，参考价格是疾病保险基金付给制药商药费的最高限额。但如果患者自付药费的话，制药商就可以超出限额自由定价。但在实际操作中，多数制药公司的定价都与参考价格完全相同。

　　在最初的几年中，参考定价制度使管理范围内的药品价格下降了20%。［6］随后不久，德国的处方药开支又有所上升，主要原因是参考定价制度只适用于疗效相似的药品。在制药商开发出前所未有的新药时，就会自由定价。他们鼓励医生多开这种贵重的药物，并游说政策管理者不要将他们的药与同类的低价药归为一类，而认定为创新产品，从而增加销量。制药经济学方面的调查研究对支持此类的主张是极端重要的。虽然游说经常会取得较好的结果，但这些举动也曾导致延迟了产品投放市场时间之类的不必要的失误。由于管理者要对获得认可的达到安全性和效能等标准的药品制定参考价格，德国民众也许要为此等上几个月的时间。

　　而德国最近对管理政策的调整使参考价格的重要性降低到了最小的程度。1996年，德国放弃了对取得认可的药物的价格控制，转而对未经认可的药品限制参考价格。一家地方法院近来对参考价格是否符合宪法提出了质疑。2003年，欧洲刑事法庭安排了对参考价格是否违反欧洲的竞争法进行裁定。

　　由于参考价格逐渐失去影响，管理者又转而利用其他机制来削减药品开支。NOG要求德国人与政府共同负担药费（还包括住院费、治疗费和其他服务费）。根据一项报告的统计，定额负担制可以减少10%的药费开支。［7］NOG还对医生的药品开支定了最高限额。例如，妇科医生的每一个患者每年的药费支出只能限制在约75德国马克（约40美元），超支部分就要自费。［8］除此之外，还会有更加有影响力的药品管理制度出台。从1993年开始，德国的管理者就开始准备制定一个“效果良好的名单”，名单上的药品费用由疾病保险基金支付。效果良好的药品名单中，一目了然的药品成本效果可以作为认可药物的衡量标准，从而使德国的医疗保险机构与英国的国家临床评价研究所更加接近。

　　312如果看上去像配给

　　1980年,德国医疗保险的开支占国内生产总值的8%，仅比美国略低一点。到20世纪90年代，美国的医疗保险开支已上升到占国内生产总值的102%。然而德国的支出仍保持在84%。当前，德国的医疗保险开支占国内生产总值的比率约为10%，而美国则为14%。K方案的主导原则成功地抑制了医疗保险支出，但在实施过程中，还是对医疗实践做了极大的调整。

　　德国的医生必须协调来自两方面的影响：一方面，在医药价格受到限制的情况下，无限量地增加诊疗次数；另一方面，在NOG方案下，降低医疗利用率。与此同时，门诊病人和住院病人的医生继续保护自己的领地不受侵害。虽然政府制定的配给制已经实行了20年，德国人却仍对不断上涨的医疗保险开支十分关注。许多人担心下一步的管理制度，如制定效果良好的药品名单等，他们担心会使他们的医疗保险制度陷入官僚主义盛行的状态，并会引发额外的配给。根据一项最近的调查，多数德国人认为他们最终将会放弃许多原本有所需求的药物而勉强维持现状。［9］ 32 加拿大的配给制

　　或许由于美国和加拿大是近邻，关于两国医疗保险制度各有所长的争议一直很大。加拿大制度的拥护者注意到：尽管加拿大在医疗保险上的人均开支比美国要少40%，但所有的加拿大国民都享有保险，且没有个人分担医疗费用的情况，而加拿大人却与美国人一样，甚至更加健康。美国制度的拥护者反驳说加拿大人面临着许多有待克服的严重困难，最终将会导致医疗保险的重大问题，双方的说法都各有道理。

　　加拿大的医疗保险制度的源头要追溯到20世纪50年代，当时的联邦政府同意对各省的医疗保险给予补贴。1961年，所有的省份都实施了这一方案。10年后，各省又增加了医生的医疗费用补贴。自1984年出台了加拿大卫生方案以来，当时的医疗保险制度便延续至今。根据这一制度，联邦政府为各省支付了几乎一半的医药费用。作为交换条件，各省必须实施各种规章制度以扫除来自财政及其他方面的障碍，从而保证医疗保险制度正常运转。［10］各省还要负担“医疗必需的”全部费用，但方案却并没有具体规定什么是医疗必需品。［11］

　　各省的医疗保险制度之间也有差别（比如，不列颠哥伦比亚省使用参考定价的方法来管理处方药，而安大略省则采用质量调整生命年尺度与制药者商讨药品价格）。然而配给自身的几个特性却是每种管理方式都共有的。首先，全体加拿大人都享有一系列内容广泛的健康权益，基本上不存在价格配给，大多数加拿大人都为这种体现平等的制度感到十分自豪。其次，各省以按诊疗情况发放工资为基础，给医生补贴，各省均对医生的工资做了限制，然而尽管医学技术与培训在不断进步，工资的增长速度却刚刚能赶上物价的上涨。这种情况造成的结果很像德国，即导致医生诊疗次数的增加。最后一点是，各省为医院制定了财政预算，严格控制引进昂贵的医疗技术。受零支出、需求诱导以及限制医疗技术引进等方面的共同影响，加拿大出现了长时间等待医疗服务的现象。［12］

　　总体看来，加拿大人可以很方便地享受基层医生(primary care physicians，PCPs）的治疗。但与美国人相比，看一次病等待的时间却稍嫌长。［13］一旦患者到了基本医疗保险医生的办公室，真正的等待便开始了。加拿大人要转诊到专家治疗，是非常困难的，常常需要等上两个星期或者更长（而在美国只需几天）。一旦转诊到专家那里，加拿大人可能还要等上几个月或者更长时间，才能接受身体检查以及其他医疗措施，而在美国，以上服务只要需要马上就能获得（尽管也许还要经过几次来自卫生维护组织的激烈讨论之后才会得到批准）。

　　加拿大的支持者辩解说，等待医疗服务对于控制开支是必要的。他们指出有民意调查表明，多数加拿大人对他们的医疗保险制度非常满意。虽然加拿大人对民意调查人说自己很愉快，但事实上他们却并不赞同加拿大的医疗保险制度，因而对其避而不谈。但奇怪的是：很少有人南下到美国去寻求医疗保险服务。一项最新调查表明：越过边境求得医疗保险的加拿大人的数量与接受国内医疗保险制度的人数相比简直是微乎其微。［14］

　　321等待治疗所导致的结果

　　撇开民众的意见暂不考虑，有研究表明配给制正给加拿大人的健康带来伤害。由于各省竭力使医疗保险的开支保持在国内生产总值的10%以下，使得配给进一步加深，等待治疗的名单也在逐日拉长。对患者来说，这种结果可能是致命的。一项调查表明，许多等候接受心脏瓣膜手术的患者面临着90天或是更长时间的等待，他们之中有大约1%的人在等待过程中死亡，而他们当中的许多人本来可以活下来。［15］另一项调查着眼于心脏病人的治疗。调查发现美国人比加拿大人接受的积极治疗要多得多，如心脏的导管插入及心脏分流手术等。［16］以上治疗取得了显著效果，在心脏病发作后的第二年，美国患者的身体和精神健康都有明显改善，并有更大恢复正常的活动机能的可能。

　　配给并不只限于心脏的治疗。一项研究的结果使人烦恼：在被推荐做髋关节修复术的病人中，有大约1/3的人需要等1年或更长时间才能接受手术。［17］据报告，这些患者中约1/3的人日常活动极度困难，且疼痛剧烈。而另一调查估计：在有权接受肾透析的患者中有一半人没有享受到这种治疗。［18］此类调查还在不断继续。一项最近的研究发现：等待肿瘤放射治疗、心血管手术和神经外科治疗的平均时间超过了临床需要的时间。［19］80%的阿尔伯达省居民报告说希望等待必要的医疗保险服务；而真正等待的患者中大约有一半的人报告说在等待过程中增加了新的压力和痛苦。［20］其中40%的人在等待治疗期间变得十分沮丧。萨斯喀彻温省的居民等待非急需施行手术的平均时间为40周。［21］

　　要想使配给的现实完全符合公众意愿是非常困难的。十年前，一名加拿大医生公布的一项调查表明：在加拿大等候癌症治疗的时间是在美国的3倍。当被问及冗长的等待这一问题时，他表示，如果自己患了癌症，会到纽约的布法罗去接受快速的治疗。［22］不过他仍坚决支持加拿大的医疗制度。

　　322加拿大配给制的未来

　　配给在加拿大是必要的，因为各省政府不愿花钱去改变这一方式。正如一些加拿大医生所表明的，这种策略将患者的利益放在了与省政府利益直接冲突的位置上。因为每次有患者需要昂贵的医疗费用时，政府财政就会出现更加严重的赤字。［23］政府也发现要想保持财务稳定而不对抗民众，已经变得越来越困难了。先前民众对国家卫生制度近乎一致地支持，如今，这种支持也发生了动摇。随着等待治疗的患者不断增加，管理者或许会开始怀疑继续对医疗保险支出进行严格限制是否明智。 33 英国的配给制

　　本书第1章中提到的“邮编彩票”和国家临床评价研究所只是英国配给制的最新表现形式。为确保全体英国公民享受医疗保险而于1949年成立的国家卫生局(the National Health Service，NHS）是医疗社会化的一个标志性产物（不论是福是祸）。这一机构的资金完全来自收入所得税，并已经实现了为全体英国公民提供几乎免费的医疗保健的目标。几乎所有的医生都在政府的直接领导下工作，几乎所有的医院都归政府所有。

　　与其他国家的政府筹款机制类似，国家卫生局的资金来源也仅限于收入所得税。还有一点与其他国家的政府筹款机制类似，英国的政府决策者不愿看到医疗保险支出占政府总预算的比例越来越高，而更糟糕的是，英国政府零支出的标准定得比其他国家都要低很多。从1970年起，英国在医疗保险上的人均支出仅约为德国、法国和加拿大的60%，比美国少40%。为减少支出，国家卫生局对医生的工资定了上限，并推迟了新技术的引进。

　　这样就不可避免地导致了配给的出现。当前，约有100万英国人正在等待医院的治疗，平均等待时间接近4个月。［24］将近5万名患者要等1年或是更长时间才能入院治疗。在得到治疗许可后，他们或许也享受不到那些在美国及其他国家都很普遍的高科技医疗手段，如核磁共振和心脏手术等。英国的配给并不限于费用高的医疗技术，英国人经常会等上几个小时才进门诊室。［25］在终于入院之后，患者也许还要继续等待以得到家庭护理或私人护理的服务。一项研究发现曾有3 000名老年患者等了至少28天才能得到治疗。［26］这种拖延进一步加大了等候入院的患者队伍。

　　即使是基本的医疗保健服务都受到了限制。以人均标准计算，在英国，一般医疗从业者的数量只有其他国家的60%，医生的财政赤字正在持续增长。低工资、低威信以及不断增加的管理限制负担，使得许多高级医生灰心丧气，于是越来越多的高级医生选择了提前退休。而其他的普通医生也日益后悔当初没有选择医生之外的其他职业。［27］这种结果使患者深受其害。他们为治疗要等很长时间，而当治疗的时候，过程又极其短暂。另外，医生短缺的危机很可能会使医院的等候名单进一步加长。

　　等候治疗的患者是非常痛苦的。报纸上通常有报告等候治疗期间患者的死亡人数。虽然对此事的系统调查刚刚开始，而最初的研究已经提供了令人悲痛的证据，证明了等候名单造成的严重后果。两项最近的研究表明，每年在英格兰有600人、苏格兰有50人在等待心脏手术期间死亡。［28］而另外的研究可能还会表明英国的等候名单所造成的危害比加拿大要大得多。

　　为解决财政上的困难，国家卫生局不断地对自身进行彻底的改造。从根本上看，中央集权的制度具有官僚主义的全部特征。当医术拙劣的医生的腰包变得越来越鼓的时候，医术高明的医生却发现自己的钱少了。在过去的十年中，国家卫生局将医生和医院重组成为“托管机构”，并对地方的医疗保险负有财政责任（通过使用与美国卫生维护组织同样的取悦于人的刺激方法来实现）。国家卫生局还授权地方权力机关逐一挑选最优秀的医院和托管机构。这些措施看起来很像美国的医疗保险制度，但效果并不明显。地方权力机关缺少用来鉴别最佳医生的必要信息，而且还面临着哪怕是最差的地方医院和托管机构也要保全它们的巨大压力。迄今为止，这些问题已经严重影响了政府经济刺激的效果。

　　不论是在政府引进经济刺激方法的期间还是在政府对经济刺激进行约束的日子里，国家卫生局的财政困难都依然如故。新近成立的国家临床评价研究所便致力于解决这一财政问题，并发布了一些指导性文件，但并没有从实质上改变国家卫生局的财政状况。随着配给的增加，国家卫生局继续于重压之下实行更加全面的改革，当今的布莱尔政府承诺，将为国家卫生局投入大量资金。然而对于许多英国人来说，这一措施显得微不足道，也来得太迟了。

　　为了避免排队等待，千百万富有的英国人索性购买了个人医疗保险，或者直接支付医疗费用，从而享受到了许多私人医院和顶级专家的服务。这一举动造成了一种两极制度，其中的国有化医疗保险是民众尽量避免的。欧洲其他国家也对此表示关注，法国卫生部长公开谴责英国国家卫生局的配给制，称之为“中世纪”的制度。［29］德国的政府官员已将英国国家卫生局存在的问题转化为德国医生的机遇。德国已经批准一组医生和护士将设在英国朴次茅斯的一家军医医院改为一个门诊手术中心。除向国外派遣医生外，德国政府还为英国患者提供了出行德国的特殊政策，包括低价的机票和打折的住院费等。［30］但是德国人或许还要与法国医生竞争，法国南部实施的“度假”就医方案正越来越受到厌倦了等待医疗的富有的英国人的欢迎。 34 世界其他各国的配给制

　　等候医疗、延迟拿药，以及其他形式的配给并不是德国、澳大利亚和英国独有的现象。法国人可能会对英国的国家卫生局提出抱怨，但至少英国人不用个人负担大量的医药费，也不用忍受法国缓和方案条款的限制。斯堪的纳维亚地区的国家对新技术的应用做了限制。日本的手术率仅为欧洲和加拿大的1/3，另外，日本也实行按诊疗次数给医生发放工资的制度，也就导致了德国式的过度接诊与限制医疗利用等问题的产生。即使在美国，虽然与其他国家相比，医疗支出看似极度浪费，也远远不能避免配给的发生，第4章中将继续讨论这一问题。

　　注释

　　［1］This is the most recent year for which full data are available.See OECD Health Data 2001:A Comparative Analysis of 30 Countries(CDROM).

　　［2］Data taken from G.Anderson and P.Hussey,2001,“Comparing Health System Performance in OECD Countries,”Health Affairs 20(3):219-232.Updated from OECD Health Data 2001:A Comparative Analysis of 30 Countries(CDROM).

　　［3］P.Lancry and S.Sandier,1999,“Rationing Health Care in France,”Health Policy 50:23-38.

　　［4］A shift from per diem to per discharge payments began in 1995.Per discharge payments are adjusted according to the patients disease and treatment,using diagnosisrelated groups(DRGs).This is the same system used by Medicare and many HMOs and PPOs in the United States.

　　［5］OECD Health Data 2001:A Comparative Analysis of 30 Countries(CDROM).

　　［6］See P.Danzon and H.Liu,1997,“Reference Pricing and physician Drug Budgets,”working paper,Philadelphia,The Wharton School.

　　［7］A.Salama,2000,“Germany—Drugs and Pharmaceuticals,”National Trade Data Bank Market Reports.

　　［8］Ibid.

　　［9］W.Kaesbach,2001,“Pharmaceutical Policies in Germany and European Competition Law,”paper prepared for the conference on European Integration and Health Care Systems,December 2001.

　　［10］R.Wilson,M.Rowan,and J.Henderson,1995,“Core and Comprehensive Health Services:Introduction to the Canadian Medical Associations DecisionMaking Framework,”Canadian Medical Association Journal152(7):106366.

　　［11］Wilson et al.,ibid.

　　［12］It is somewhat difficult to interpret data on waiting times.Physicians may place patients on waiting lists in anticipation of future needs,and the provinces try to triage patients to minimize waits for those with the most urgent needs.

　　［13］For more on these survey findings,see K.Donelan et al.,“All Payer,Single payer,Managed Care,No Payer:Patients’Perspectives in Three Nations,”Health Affairs15(2):254-65.

　　［14］S.Katz et al.,2002,“Phantoms in the Snow:CanadiansUse of Health Care Services in the United States,”Health Affairs 21(3):19-31.

　　［15］C.Morgan,K.Sykora,and C.Naylor,1998,“Analysis of Deaths While Waiting for Cardiac Surgery Among 29,293 Consecutive Patients in Ontario,Canada,”Heart,79:345-49.

　　［16］D.Mark et al.,1994,“Use of Medical Resources and Quality of Life after Acute Myocardial Infarction in Canada and the United States,”New England Journal of Medicine 331(17):1130-5.

　　［17］J.I.Williams et al.,1997,“The Burden of Waiting for Hip and Knee Replacements in Ontario,”Journal of Evaluation in Clinical Practice 3(1):59-68.

　　［18］C.Kjellstrand and H.Moody,1994,“Hemodialysis in Canada:A FirstClass Medical Crisis,”Canadian Medical Association Journal 150(7):1067-71.

　　［19］Cited in “Heresy in Canada,”Wall Street Journal(Editorial),29 November 1999,p.A28.

　　［20］“The Wait for Health Care Is Getting Longer,”report by the Alberta Medical Association,1999.

　　［21］“Report Says Major Changes Needed for Saskatchewan Surgical Wait List System,”Canadian Business and Current Affairs,25 April 2001.Press release.

　　［22］M.Walker,1999,“The Americas:Canadians with Medical Needs Follow Their Doctors South,”Wall Street Journal 5 March 1999,p.A15.

　　［23］Kjellstrand and Moody,ibid.

　　［24］J.Garvel,2002,“Hospital Waiting List Rises by 22 700 Despite Extra Cash for NHS,”The Guardian 8 June 2002.

　　［25］B.Marsh,2001,“NHS is Medieval,Says French Chief,”London Daily Mail 5 October 2001,p.15.

　　［26］See M.Dean,2002,“The NHS—The Problem Is Capacity,Not Funding,”The Lancet 359(9311):1043.

　　［27］T.Dalrymple,2002,“The Doctors Tale:NHS in Crisis,”New Statesman 4 February 2002.

　　［28］See “Fatal Delay:The Human Cost of NHS Waiting Lists,”Sunday Times 5 May 2002 and S.Leonard,“Hundreds of Scots Die Waiting for NHS Heart Treatment,”Sunday Times 12 May 2002.

　　［29］Marsh,ibid.

　　［30］J.Hope,2001,“In Need of a Hospital Bed?Try Germany,”London Daily Mail 7 February 2001,p23.

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