第二章从理论上为配给辩护_新浪教育

第二章从理论上为配给辩护

http://www.sina.com.cn 2004/12/02 14:09 新浪教育

　　第二章从理论上为配给辩护

　　要为配给申辩说它有什么好处或能带来何种便利是

不太容易的。配给曾使苏联出现排长队买面包的景象，也曾使美国在1972年实行阿拉伯石油禁运期间出现排着漫无尽头的队伍等待加油的画面。而在医疗保险方面的配给，其含义则更加糟糕。当一个非洲人因无力支付药费制药公司又拒绝为其提供免费药品而使其死于艾滋病的时候，即他被政府实行了配给。美国一个未买医疗保险的妇女的治疗也被进行了配给，医院因医疗费的原因拒绝为其进行心脏手术。人们很容易想起这些令人难忘的医疗配给事件，却很难为其找到合理的说法。

　　配给还可以更贴近我们的生活。事实上，我们每一个都对别人进行过配给，同时也被别人配给过。有时我们会认为配给是件好事，有时又会认为配给是个恶魔。以下是无数配给案例中的一例：假如你要开一个比萨宴会，并预定了够12个人吃的比萨饼。出于意料的是，一些朋友又邀请了自己的朋友来赴宴，最后来了20位客人。为了保证每个人都能吃到比萨，你只好请每个客人最多吃两块比萨, 其实你就是在配给。

　　比萨店的比萨饼数量有限，它不可能为每个想吃比萨的人都提供比萨，所以比萨店也在配给，它可能会通过为每块比萨定价而进行配给。经济学家称比萨店是通过价格进行配给的。因为它只为愿意付钱购买的人提供比萨。几乎所有的市场都通过价格进行配给，这是市场的特点之一。通过价格配给还可以确保像比萨之类的产品卖到出价最高的消费者手中。通过价格配给还保证了供应者和购买者之间的供求平衡，这是市场中价格配给的一个特点。它保证了供应者提供最受顾客欢迎的商品和服务。

　　第2章从理论上为配给辩护你的生命价值多少价格配给在比萨市场中非常有效，因此如果要为政府介入并实施制定的配给比萨方案找到适当理由的话，你会感到压力很大。你可以想像政府成立研究比萨优良表现的地区机构(Regional Institute for Pizza Excellence，RIPE）的情形。这一机构可以委托下属机构对不同种类比萨的效益与支出情况进行调查研究，然后对不能达到每美元质量调整比萨美味(QualityAdjusted Pizza Yummies，QAPYs）标准的比萨下购买禁令。这看上去有些滑稽。我们并不需要研究比萨优良表现的地区机构告诉我们该买哪种比萨，这样的政府干预是不可想像的。

　　与医疗保险市场相比，我们中的一些人或许会更快地接受对比萨市场的政府干预。毕竟如果政府扰乱了比萨市场，还不是世界末日。然而如果政府或是卫生维护组织一类的机构扰乱了医疗保险市场，对一些人来说，这确实就是世界末日。因此，如果人们对比萨的制度化配给都闻所未闻，为什么会有人想到要允许一个政府机构，或者一个什么“卫生维护组织”来告诉我们什么样的医疗保险服务可以获得，什么样的不可以获得呢？

　　假如我们按比萨案例类推，那么医疗保险配给中有第三方介入的问题从出现之日起就注定要灭亡。大多数消费者将健康看得非常宝贵，因此就要求市场保证医疗保险服务的足量供给。这中间存在一个问题：许多人认为市场中的医疗保险费用超支，于是建议实施制度化配给。记住，他们只是从理论上为配给辩护。然而正如接下来的章节中所表明的，理论和实践之间是有很大差距的。

　　21 配给与购买玩具

　　在为配给的理论辩白之前，作者将讨论一下另一种看上去与医疗保险或是比萨之类事情无关的问题，这对辩白会有些帮助。这一节中我们要看看父母对孩子的新玩具配给。

　　如果你是孩子的父亲或母亲，与作者有类似经历的话，那么你一定会对带孩子去玩具店怀有复杂的感情。当你选择一件新玩具时，你会和孩子分享同样的喜悦。然而当孩子想要一件你无意购买的玩具时，你又会感到烦恼，不管孩子怎样纠缠吵闹，你头脑中由父母为孩子挑选玩具的责任感总会占据上风。对购买玩具进行配给是理所当然的，没人会因为你拒绝了孩子的一个无理要求而对你提出责备。

　　让我们把这个例子说得更具体一点。设想你带儿子去玩具店。这是一次特别的出行，因为你要为女儿选一件生日礼物。当然，你也打算给儿子买点东西。只是为了让他保持安静！你为此次出行做了20美元的预算。不料，在你有机会为女儿挑选礼物之前，儿子已在央求你买一套标价19美元的建筑模型。通常情况下，你会买下这样一件奢侈品，但在当时的情况下，你不得不拒绝儿子的要求。建筑模型会让儿子高兴一点，但女儿会因收到的生日礼物是一个价值仅1美元的小玩具而备受伤害。

　　你有充分的理由对儿子的要求进行配给，他没有看到一件对家人来说明智地花20美元就可以得到的“更好的商品”。相反，他只是考虑自己想要的东西，而不是他姐姐的，在认真考虑了将钱用于何处之后，你会保证将家里的钱用在效益最大的地方。作者称这种做法为“金钱大爆炸”(biggest bang for the buck，BBB）的配给辩护。

　　当一人购物而另一人付款时，“金钱大爆炸”辩护就会得以应用。购买者也许只会考虑他自己的需要，但付款的人却要考虑其他需要。关于“金钱大爆炸”辩护还有许多类似的例子：雇主限制雇员在娱乐方面的开支，是为了避免在食物饮料上花费过多，而妨碍了企业的正常运转。房主预先设定了室内装修的开支，从而避免花太多钱购买餐桌却没有钱购买食物。

　　“金钱大爆炸”辩护也适用于医疗保险配给，医生进行“购物”（即选择治疗方法）而投保人付款。有些医生可能会推荐费用昂贵而疗效甚微的医疗服务，而患者知道是由别人付钱，可能也会表示赞同。但是投保人要确保用有限的资源为需求最迫切的患者服务。要做到这一点，投保人会要求医生在提供昂贵的治疗之前得到有关部门的批准，或用其他方法来限制医生提供医疗服务的能力。通过这种方法，投保人可以确保所有患者在医疗保险上所花的钱换得最高的价值。

　　还有另外一种试图削减医疗保险总预算的配给。为了更好地了解这种配给，有必要回到玩具店的例子上来。设想你成功地说服儿子接受了一件小礼物，甚至还有时间为女儿挑选了一件礼物，在往收款台走的路上，又发生了意外事件。儿子发现了一个填充动物玩具，求你把它买下来。你记起上次给他买过一个填充动物玩具，却被他扔到了床下与尘土为伴。你便拒绝再给他买这个。

　　于是，你又一次有足够的理由对儿子的要求进行配给。当你看到一件不值得买的东西时，任何的纠缠抱怨都不会使你动心去浪费这笔钱。作者称这种做法为“浪费金钱”（waste of money，WOM）配给辩护。与“金钱大爆炸”辩护一样，“浪费金钱”辩护也是因购买者不用付款引起的。不同之处在于在“金钱大爆炸”辩护中，购买者花钱的方式不合理；而在“浪费金钱”辩护中，购买者也许根本不用花钱。

　　医疗保险的投保人经常用“浪费金钱”作为干预医疗的理由。他们声称医生忽视高额开支，经常为患者提供收效甚微而费用昂贵的治疗措施。而患者对这种疗效知之更少，况且他们根本就不关心开支的多少。结果造成每个人的医疗保险支出都在增长，而患者却得不到任何好处。像“金钱大爆炸”配给一样，“浪费金钱”配给限制了医疗服务供给，并要求医生提供的医疗保健措施要得到认可。

　　“金钱大爆炸”和“浪费金钱”配给略带一种家长主义的味道。父母对自己的孩子进行家长式的统治无可厚非——这也是“家长主义”一词的由来。当这一现象出现在医疗保险界时，医生和患者则扮演了孩子的角色。很明显，这种家长主义是不受欢迎的，当医生为必须得到认可才能为患者治疗而愤怒的时候，谁又会去责备他们呢？哪个患者愿意为做核磁共振或是请求投保人为其付手术费而等待3个月呢？我们头脑中对家长主义的本能抵制是实施医疗保险配给的一个主要障碍。任何支持配给的辩护都必须克服这一障碍，即在容忍投保人对我们小心提防并时常拒绝我们的医疗保险要求的条件下，保证我们的境况会变得好一些。

　　在本章其余部分，作者推出两个论据来证明配给的合理性。首先，我们在医疗保险（“浪费金钱”辩护）上浪费了大量资金。其次，有了对医疗保险预算的限制，我们可以更好地选择接受哪些和不接受哪些医疗保险服务（“金钱大爆炸”辩护）。以上论据对证明配给的合理性很重要，理由却仍嫌不足。毕竟，不能仅仅因为我们个人总是不能做出最佳决策，就可以让其他人来为我们做出医疗决定。但是除了这些论据，根本找不到其他证据来证明配给的合理性。 22 我们正在医疗保险上浪费资金吗

　　早在20世纪60年代，美国的医疗保险开支占国内生产总值(GDP）的5%，而现在已占到将近1/7，相当于每人大约5 000美元。医疗保险不单是在美国，在其他国家也是件大事。在大多数由政府倡导医疗保险计划的国家里，医疗保险是国有部门最大的开支项目，约占政府开支的一半。而许多决策者仍然认为大部分支出是在浪费金钱，于是他们便用这一论点来为削减医疗保险支出的方案进行辩解。

　　我们可以用在医疗保险上浪费金钱的论断为配给辩解，而如何证明这一论断却是另一回事。持续上涨的医疗开支只能从表面上证明我们在浪费资金。在其他经济部门也有类似的开支增长的情况，而这些部门的办事质量也有稳定提高，这也可以成为国家引以为荣的一个原因。［1］像这样的抱怨应该是闻所未闻的：“电子行业的支出失去了控制”，或是问：“我们该如何控制电影业的支出呢？”既然这样，那么我们为什么要将这些对医疗保险的怨言公诸于众呢？

　　对于美国医疗保险制度产生争论的根源之一是用于开拓市场、经营保险公司、收集账单及其他不会直接改善患者医疗保险状况活动的行政管理开支过高。但是行政管理支出过高的事实并不能解释美国比其他国家在医疗保险上的开支多出了50%的份额，也不可能解释这一开支在40多年的时间里稳定上涨。另外，虽然在其他国家行政管理开支要少得多，但世界各国都在关注这一开支持续上涨的问题。当然，任何努力控制医疗保险开支的措施必须在整个超支的医疗开支范围内实施，而不仅仅是削减行政管理费用。

　　这一论断自然意味着医疗费用超支，许多人认为健康是我们最宝贵的财产，应该尽可能地加大投资以保护和改善健康状况，于是可能会有人指出医疗费用的支出再多也不过分。假如医疗保险服务持续有效的话，这种观点也许是有说服力的。然而许多医疗保险支出都浪费在没有任何价值的服务上。据一项统计表明，有70%的医疗措施缺乏确切的科学依据，其中许多措施的疗效值得怀疑。［2］如果这一说法属实，那么我们医疗保险的费用就大大超支了，因而实行配给就很有必要。

　　221道德风险

　　在世界发达国家中，医生控制着医疗开支的大部分份额，如果患者接受了毫无意义的治疗，很可能是由于医生的安排。那么医生为什么要安排毫无意义的治疗呢？或许是因为他们想满足患者希望医生能为他们“做点什么”来治病的愿望。如果是那样的话，这些医疗措施可能会有些心理上的疗效，但是经济学家对患者与医生一类的人在不同寻常的经济刺激下造成的开支浪费做了其他解释。

　　经济学家的第一个论点大概是这样的：当消费者去商店购买商品和服务时，每件东西都要自己付款。因此，这时的消费者是理智的购买者。但是，当患者接受医疗保险服务，由别人即保险公司付款时，患者就不会如此理智了。他们关心的只是医疗保险服务会带来的一点儿益处，却完全忽略了它的费用问题。结果造成患者即使并不需要某项医疗措施，也要千方百计地得到，而医生们也很乐意帮忙。因为他们认为只要不会造成伤害，就可以为患者提供任何医疗服务，哪怕治疗效果微乎其微也无所谓。不仅如此，医生们还可以任意抬高药价，而不必担心享受医疗保险的患者另选别家。因此经济学家认为造成医疗保险支出增长的原因要归于“道德风险”。

　　道德风险理论是以医疗保险的无处不在为基础的。就此而言，这一理论的基础很稳固。加拿大全体国民都享受由各行政区实施的医疗保险政策，保险费由行政区和联邦政府共同出资。英国国家卫生局为全体英国人投保。大多数德国人享受各地区、各部门或公司下属的“疾病基金”，而资金来源于政府税收。全体法国国民享受由政府发起的“保健计划”(Assurance Maladie)。法国人甚至还拥有自己的“保健卡”(Carte Vitale)，可以用来向政府要求享受医疗服务。10个法国人中有将近9个人购买了国家医疗规划之外的保险。额外的医疗保险在英国和德国也可享受，只是不像法国那样普及。日本的国家医疗体系增加了团体医疗保险方案，它总共要支付全日本医疗开支的大约一半份额。以上国家的政府保险计划都涵盖了广泛的医疗保险服务，包括医院和医生的服务、处方药甚至矿泉疗养（在德国）和医疗俱乐部（在日本）等。

　　美国医疗保险的承保范围内漏洞最大。在几乎所有老年人都享受医疗保险的同时，却有大约20%的不是老年人的人没有医疗保险。医疗保险、医疗补助及个人保险涵盖了大部分医疗服务，但承保范围内却不乏漏洞。医疗保险制度不包括处方药，尽管许多老人享受药品的个人保险。承保范围内的一些“不合传统的”服务项目，如精神医疗保险和针灸疗法也根据不同规定而有所区别。虽然存在以上的漏洞，大多数美国人还是可以享受多数的医疗服务，而需要医疗保险的老人也享受着许多医疗服务。

　　毫无疑问的是，当多数患者享受医疗服务的时候，总有别人来付钱，根据道德风险理论，这种制度导致了超支。有很长一段时间，医学界都拒绝接受这一理论，有评论家正确地指出患者很少用购买电视、衣着、食物和其他大多数商品及服务的方式来“购买”医疗保险服务。患者或许会时常要求得到一种特殊药物或是接受一种诊断试验，但通常情况下他们会让医生给出医疗结论。这样的话，道德风险就不会像给患者开空白支票，让他们随便购物之类的事情那样简单了。假如道德风险存在，那么以下三件事中至少有一件就会发生：（1）享受保险的患者很可能首先要与医生见面；（2）当患者享受保险时，医生很可能会推荐更贵的医疗服务；（3）享受保险的患者很可能对医生的推荐表示认可。

　　医生对以上假定能否站得住脚提出了质疑，并给出了自己的理由。他们的回答如下：（1）患者如果只是头疼脑热之类的小病，可能会考虑费用问题而不见医生，但如果他的病情严重的话，自然就不会顾虑其他，而与医生取得联系了；（2）医生几乎总是根据医疗效果，而不是经济利益为患者推荐医疗服务的；（3）患者几乎总是对推荐的服务表示赞同，因此保险似乎并不成问题。如果以上论点正确的话，那么道德风险发生的机会就微乎其微了。

　　20世纪60年代早期，经济调查研究表明道德风险可能确实存在。被要求负担一部分医疗费的患者（名为“固定负担制”（copayment））比享受免费医疗的患者购买的医疗服务要少得多。法国人用这一论据为占其国家健康方案中20%的固定负担制（或缓和方案(ticket moderateur)）找到了合理的说法。1970年，美国议员特德·肯尼迪（Ted Kennedy）及国会成员威尔伯·米尔斯（Wilbur Mills）用道德风险的说法为他们的国家医疗保险提出辩护,并建议用固定负担制来抑制费用的增长。尽管越来越多的证据表明了道德风险的存在，但医学界仍然不为所动。医学研究人员表示：对道德风险的经济学研究没有涉及随机控制试验，但这种试验是医学研究最权威的标准尺度。另外，对道德风险严重性的经济学估计也各不相同。

　　1977年，一项由安妮·希托夫斯基（Anne Scitovsky）和涅尔达·麦考(Nelda McCall)合作的重要研究进一步说服了那些对道德风险是否真正存在怀有疑问的人。［3］希托夫斯基和麦考发现在斯坦福大学教职员对帕洛阿图（Palo Alto）医疗所的光顾频率减少了25%。医疗利用率的减少如此之大，无疑使人吃惊。将这一措施推广利用到整个医疗卫生经济事业当然是不现实的，但是假如固定负担制可以使医疗利用率减少5%，那么在美国经济中单是每年节约的资金就可达上百亿美元。

　　虽然这一研究有一定局限性，它只调查了一组在某个医药供应集团就诊患者的情况，在设计上缺乏随机性，但是却打消了一些人的疑虑，证明道德风险确实存在。仅仅在几年之后，兰德公司（RAND）公布的美国医疗保险实验结果就使一些仍挥之不去的疑虑烟消云散。

　　222兰德公司的研究

　　肯尼迪·米尔斯的国家医疗保险方案依靠固定负担制方式来控制开支。尽管进行了数年的经济研究，还是没人知道固定负担制的规模应该有多大或能节约多少资金。虽然肯尼迪·米尔斯的计划遭到1972年国会的否决，但利用固定负担制的兴趣并未消失。1974年，国会为兰德公司的全国医疗保险实验拨款8 300万美元，对道德风险的严重性进行了彻底的调查研究。

　　兰德公司的研究是一项引人注目的经济学研究，其中做了大量的社会科学实验。实验中，成千上万的人被随机安排在各种不同的保险方案中。兰德公司的方案几乎覆盖了所有的医疗服务，并向医生支付医疗费用。该方案仅在一个重要方面与以往不同，即推出了部分保险的新方式。一部分实验者免费享用全部医疗费用，而另一部分实验者个人要负担25%的医疗费用，还有些实验者几乎要承担全部费用，除非其费用达到“灾难性限额”（兰德公司负担一定限额以外的费用）。由于研究最初使用了随机化方法，之后又增加了统计学的控制方法，从而使兰德公司避免了在道德风险研究早期可能引发的批评。在实验中，享受免费医疗服务的参与者与需要负担部分费用的参与者对医疗服务利用情况的任何差别都将成为道德风险确实存在的无可辩驳的证据。

　　兰德公司于20世纪80年代公布了其研究结果。其发现令人震惊：享受免费医疗患者的医疗费用与需个人承担部分费用的患者相比，前者多出了30%。兰德公司的研究证明道德风险确实存在，而且非常严重。由此得出的结论自然就是：控制医疗保险支出的简单有效的途径是要求患者负担部分医疗费用。因为即使是最缓和的固定负担制方式也会减少10%～30%的医疗开支。

　　然而对道德风险理论的批评之辞仍备受关注：如果需要负担部分费用的患者因此而享受不到必需的医疗服务呢？如果这种情况发生，那么，在医疗保险中，经济学家所称的道德风险或许是值得注意的。患者享受免费医疗的支出可能要高一些，但如果患者的病情有所好转，那么这种高额的支出也许就值得了。对以上评论，兰德公司也做了相应回答。

　　兰德公司没有仅仅计算医疗费，它还考虑到了参与者的健康问题，研究参照了4大类11种健康衡量标准。这4大类是：总体健康状况、卫生习惯、生理健康以及死亡风险。在几乎所有的标准中，如身体机能（例如，爬楼梯的能力）、精神健康（例如，郁闷出现的次数）及死亡的风险等，享受免费医疗与个人负担部分费用的患者没有任何差别。综上所述，兰德公司的研究结果表明免费医疗不仅耗资巨大，而且不会为医疗保险带来任何好处，兰德公司研究证实了道德风险的理论：当患者无须自己支付医疗费时，大量的金钱被浪费掉了。

　　223需求诱导

　　作为一个对任何事物都持怀疑态度的群体，经济学家们又在为医疗保险体系中的另一个棘手问题而苦苦思索。在医疗过程中，医生扮演了若干角色：他们要为患者诊断病症，推荐治疗措施，再把患者送走。由于医生的收入可能取决于其诊病的数量，于是两者之间就会有一种潜在的利益冲突。靠诊疗费用领取工资的医生可能会向患者推荐效果值得怀疑的医疗服务。经济学家称之为“需求诱导”。

　　我们对医疗界之外的市场中的需求诱导都很熟悉。当有汽车修理工告诉我们该换新的刹车片，或是当水暖工说需要换新管子时，我们都会表示怀疑。当然，我们会相信我们的医生，而这种对医生的信任可靠吗？是否会有医生经常把个人的经济利益置于患者的身体健康之上呢？在20世纪70年代早期，经济学家就曾致力于研究以上问题。

　　加拿大经济学家罗伯特·埃文斯(Robert Evans)于1974年发表了一篇对需求诱导进行首次研究的文章。紧接着在1978年，斯坦福大学的经济学家维克多·富克斯也公布了一项有重大影响的研究结果。［4］富克斯发现当外科医生的收入受到同行竞争的威胁时，就会诱导患者接受更多的手术治疗。富克斯的研究表明：手术治疗减少3%的话，外科医生的收入会减少10%。这并不能完全补偿他们收入的损失，却足以造成医疗费账单的猛涨。随后的研究大体上肯定了富克斯的研究结果（尽管对诱导的程度有不同看法）。当前，多数经济学家都认同这种诱导在美国和其他国家确实存在，不过许多经济学家认为问题并没有那么严重。然而，许多决策者却认为问题相当严重。第3章介绍了欧洲国家与加拿大采取了一些措施来缓和医疗诱导所造成的后果。

　　在美国，诱导理论促使卫生维护组织切断了医疗措施的利用情况与医生补偿金之间的联系。包括凯泽医疗机构(Kaiser Permanente)和普吉特湾(Puget Sound)团体医疗保险合作医院(Group Health Cooperative，GHC）在内的一些卫生维护组织，为支付固定金额的医生工资。用凯泽（Kaiser）的话说:这一方案导致了一个“经济学的逆转”，旨在减少开支。［5］兰德公司的研究提供了医生工资的发放方式影响医疗利用情况的证据，他们将几百个实验者随机安排到普吉湾团体医疗保险合作医院。这些人与那些需要负担大部分医药费的人相比，他们的医疗措施利用情况大致相仿，但要比享受免费医疗的人低30个百分点。其他研究也同样证实：医生从靠诊疗费领取工资变为领取限制更为严格的补偿金会明显减少医疗措施的利用率。

　　224医疗保险中不合算的交易

　　医疗保险的投保人用道德风险及需求诱导的理论来削减医疗保险支出。但即使对这一开支做了限制，也不能保证用于医疗保险的资金分配合理。1967年，美国卫生部、教育部和福利部门分析了一系列关于治疗肾病的医疗措施之后得出结论：肾脏移植比透析更有价值，每1美元就可挽救更多的生命。即使如此，出于政治上的考虑，国会还是制定法律支持肾脏透析。直到今天，透析的效益仍值得怀疑。这样的例子只是冰山一角，类似的事情还有很多。

　　哈佛公立卫生学校(Harvard School of Public Health)的塔米·腾斯（Tammy Tengs）和她的同事最近发表了一篇涉及面很广的报告。报告指出公众花钱挽救生命的许多方式值得探讨。［6］从报告的题目“500种挽救生命的医疗措施及其成本效果”即可看出它的广度。在报告中，腾斯和她的同事逐字分析了上千万个关于成本效果的调查研究。他们并没有局限于医疗措施，还查阅了公众健康、公众安全及污染控制等方面的资料。

　　他们的发现是惊人的：在研究涉及的500种医疗措施中，有很多可以被认为是“交易”。其中的一些项目，包括儿童时期的免疫，训练技术不熟练的司机的驾校，都是为了避免出现开支更多的问题,从而既挽救了生命，又节约了金钱。其他“合算的交易”包括产前保健、疫苗接种、用氯对水进行消毒、心脏病发作后的β受体阻滞药疗法、家庭用的烟雾探测器等。这些措施的耗资很少，每生命年仅需要几千美元。

　　还有很多措施走了中间路线。肾脏移植费用为每生命年19万美元（对比透析为43万美元），心脏分流术为26万美元。铁路交叉口的闪亮信号灯为42万美元。不幸的是，许多措施，尤其是涉及公众安全和污染方面措施的花费要远远超出以上价格。消除家中的氡气要花141万美元，石棉的拆除要花180万美元，而测定纸浆制造厂的氯仿散发标准的费用为每生命年990亿美元。腾斯还确认了一些耗资巨大的医疗保险措施，其中用于预防胃癌的胃镜检查和X光透视要花42万美元，肠胃出血患者的特殊护理要95万美元。

　　腾斯还报道了一些耗资昂贵的奇闻轶事，其中有一件被媒体传得沸沸扬扬。费城儿童医院为一对连体双胞胎实行分离术，费用为100万美元。医生知道其中一个双胞胎会死亡，而另一个只有1%的存活率。幸存下来的孩子在手术后不到1年死去，相当于每生命年花费100万美元。儿童医院的一名主要的外科医生对这一过程做了解释。他认为无论要付出多少代价，尽力挽救生命都是件值得做的事，他称之为“拯救原则”。［7］

　　难道拯救原则就是挽救生命的最佳途径吗？用于分离连体双胞胎的100万美元本可以用来加强新生儿的监护或是成为产前保健的资金。这些医疗措施每生命年只需2 000美元，这样的选择可以延长500年的生命。在另一项塔米·腾斯与他人合作的研究中，她指出：在没有其他支出的情况下，这种配给式的医疗决策方法的广泛应用单在美国每年就可以挽救6万条生命。［8］

　　我们甚至还可以挽救更多的生命，前提是要缩小政府规划的巨大规模。举例说，设想我们要在石棉拆除上削减1 000万美元，这一决定就会对一些人的健康造成不良影响，总共要损失约5年的生命。但是根据腾斯的研究，如果把这笔钱用于β受体阻滞药疗法，我们就能额外延长5 000年的生命。于是在没有其他开支的情况下，可以净得到4 995年的生命。有些人可能会反对削减用于石棉拆除的费用，理由是花几百万美元去挽救生命，价格并不算高（作者将在后文中对这一论断进行分析）。然而，假如把削减石棉拆除费用节约下来的资金用在其他医疗措施上，从而挽救了更多生命，这样的反对就会销声匿迹了。

　　还有人或许会提出异议说：我们无法保证从石棉拆除或是儿童医院中节省的钱会投入到其他医疗方案中。他们是对的。这样的承诺几乎是不可能遵守的，可是为什么总要首先考虑医疗方案的开支呢？的确，如果将钱用于石棉拆除上，就可以用1 000万美元买到5年的生命，然而正如维克托·富克斯提醒我们的，这笔钱还可以用来买到“正义、美好和知识”或者其他我们愿意投资的任何东西。最终，我们必须判断放弃本可以获得其他商品和服务的1 000万美元去换取5年的生命。第8章会对这一棘手的问题进行进一步的分析。

　　225温伯格差异

　　我们为什么要做出这样的无效支出的决定呢？肾脏透析案例中的决策大体上是由政治原因造成的，连体双胞胎案例也只是道德风险或需求诱导的一个写照。但有的时候，医生仅仅是由于做了疗效不确定的诊断而有负罪感。这种现象早在30多年前就有了最好的佐证，达特茅斯(Dartmouth)的医生杰克·温伯格(Jack Wennberg)在他的一本著作中提到过。

　　从20世纪60年代开始，温伯格不断公布不同地区间医疗保险的奇妙差异，从而引起了医疗保险界的关注。在一项著名的研究中，他指出一些医疗措施的使用频率，如心脏分流手术，在纽黑文（New Haven）比在波士顿要高得多。而其他措施，如颈动脉内膜切除术的使用频率，则在波士顿要高得多。［9］其他研究也记载了类似的差异，范围遍及美国、加拿大和欧洲等地。甚至在同一社区、同一家医院的不同医生间也存在差异。保险和收入方面的不同并不能解释这些“温伯格差异”。最终你所接受的治疗可能会既取决于你的住所和你的医生，还会取决于你的医疗条件。

　　医疗实践差异产生的原因部分是由于医生所接受的培训与经验不同，于是形成了不同的医疗风格。一些医生喜欢激进的治疗手段，而另一些则偏爱留院察看的治疗方法，还有一些医生比其他人更偏爱药物疗法。这些不同的方法不一定有错，有些医生的技术水平稍微高一些，就应该采取激进一些的方法，还有些医生更善于对副作用进行监控，就应该更多地采取为患者开药的治疗方法。即使两个医生的技术水平相当，在医药方面也会有一定的分歧。于是对于治疗同一病症的最佳方法会有不同见解，我们也无从证明哪种见解是错误的。

　　但是大多数政策分析者认为当前的医疗实践差异过大。通常，这种差异所反映的不是医生的不同医疗观点，而是医疗决策的不合理。差异的代价是几十亿美元的金钱和千万条生命。有些差异很明显是没有医学保证的，如为β受体阻滞药开处方和治疗心脏病突发患者的阿斯匹林治疗法的使用频率上的差异就是这样的情况（这类频率应该接近100%）。还有些差异使患者接受危险而不必要的手术，如常见的剖腹产手术及前列腺切除术等。 23 为配给辩护

　　道德风险、需求诱导以及实践差异构成了实行配给的理论基础。如果医生和患者向以上问题投降，那么或许有必要实行一点家长式的统治。配给可以使医疗保险支出降低几个百分点，而且不会产生危害性后果。在该节省的地方节省了几十亿美元，不久以后你就会拥有一笔巨额资金!

　　事实上，世界各国的医疗投保人都在用以上说法限制药品和医疗技术的使用，作为限制某些手术治疗而推行其他医疗措施的理由。投保人所面临的问题是：医疗技术还在不断制造出更新的、更贵的医疗产品。不管这些药品是否可以治疗尚未攻克的疾病，也不管这些医学技术是否可以提供新的治疗手段，医疗科学的进步很可能会使医疗保险的经费流失贻尽。不幸的是，医疗保险的投保人与医生们都没有敏锐地意识到：虽然一些额外的医疗开支的效果是完全可以保证的，但另一些医疗支出确实造成了很大浪费。结果正如第3章中所描述的，会造成全球范围的医疗管理的混乱，对患者与纳税人都会造成不利影响。

　　注释

　　［1］Princeton economist Uwe Reinhardt first offered this provocative argument.

　　［2］J.Williamson,1991,“Medical Quality Management Systems in Perspective,”in J.B.Couch,ed.,Health Care Quality Management for the 21st Century,Tampa,FL:American College of Physician Executives,pp.2372.

　　［3］A.Scitovsky and N.McCall,1977,“Coinsurance and the Demand for Physician Services:Four Years Later,”Social Security Bulletin 35(6):319.

　　［4］R.Evans,1974,“SupplierInduced Demand,”in M.Perlman,ed.,The Economics of Health and Medical Care,London:MacMillan.V.Fuchs,1978,“The Supply of Surgeons and the Demand for Operations,”Journal of Human Resources 13(supplement):3556.

　　［5］C.Cutting,1971,“Historical Development and Operating Concepts,”in A.Somers,ed.,The KaiserPermanente Medical Program,New York:Commonwealth Fund.

　　［6］T.Tengs et al.,1995,“FiveHundred LifeSaving Interventions and Their CostEffectiveness,”Risk Analysis 15(3):36989.

　　［7］R.Dworkin,“The Price of Life:How High the Cost Before It Becomes Too High?”Los Angeles Times 29 August 1993,Part M,p1.

　　［8］T.Tengs and J.Graham,1996,“The Opportunity Costs of Haphazard Social Investments in Life Saving”in R.Hahn,ed.,Risks,Costs,and Lives Saved:Getting Better Results from Regulation.

　　［9］J.Wennberg,J.Freeman,and W.Culp,1987,“Are Hospital services Rationed in New Haven or Overutilised in Boston?”Lancet,pp.118588.

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