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　　一、大纲考点

　　1．概述：肾脏泌尿在机体排泄功能中的重要性，与排泄功能相关的肾脏结构和血液循环特点。

　　2．肾小球的滤过机能：滤过膜及其通透性，有效滤过率及影响肾小球滤过的因素。

　　3．肾小管和集合管的机能：重吸收的方式。各段肾小管中的物质转运（几种重要物质重吸收的形式和特点；H+、NH3、K+及其他物质的分泌）。影响肾小管和集合管机能的因素。

　　4．尿液的浓缩与稀释：肾髓质渗透压梯度及其与尿液浓缩和稀释的关系。

　　5．肾脏泌尿功能的调节：对机体水电平衡的调节。对细胞外液容积和钠平衡的调节。

　　6．肾清除率的概念及其意义。

　　7．排尿反射。

　　二、内容解析

　　肾是维持机体内环境相对稳定的重要的器官之一。它的生理功能主要有：（1）排出机体的大部分代谢终产物以及进入体内的异物。（2）调节水、电解质如钠、钾、碳酸氢盐以及氯离子等，维持酸碱平衡。(3)有内分泌功能，它产生的生物活性物质主要有：肾素、促红细胞生成素、羟化的维生素D3、前列腺素、激肽、血管紧张素等。

　　（一）肾的功能解剖和肾血流量

　　1．肾的功能解剖

　　（1）肾单位和集合管

　　肾单位是肾的基本功能单位，它与集合管共同完成泌尿功能。肾单位由以下各部分构成：

　　集合管因在胚胎发生中起源于尿道嵴，故不属于肾单位。集合管与远曲小管相连，每一集合管接受多条远曲小管运来的液体。集合管在尿生成过程中，特别是在尿液浓缩过程中起着重要作用。

　　（2）皮质肾单位和近髓肾单位

　　肾单位按其分布位置，可分为皮质肾单位和近髓肾单位（即肾旁肾单位）两类。其中皮质肾单位占85%～90%。处于肾皮质不同部位的肾单位和肾血管的结构显著不同。

　　皮质肾单位和近髓肾单位的异同点

	皮质肾单位	近髓肾单位
位置	外皮质和中皮质层	内皮质层
数量	较多占85～90%	较少
肾小球	体积较小	较大
髓袢	很短	很长
入球小动脉/出球小动脉	2∶1	1∶1
球后直小血管	较短	较长
主要作用	形成原尿	与尿液浓缩、稀释有关

　　　　(3)近球小体

　　近球小体主要分布在皮质肾单位，由球旁细胞、球外系膜细胞和致密斑三者组成。球旁细胞是位于入球小动脉血管壁内的肌上皮样细胞，是由血管平滑细胞衍变而来的，细胞内有分泌颗粒，又称颗粒细胞，分泌颗粒内含肾素。球外系膜细胞是指入球小动脉和出球小动脉之间的一群细胞，具有吞噬功能。它们与致密斑相互联系，细胞内有肌丝，故也有收缩能力。致密斑位于远曲小管的起始部，在靠近肾小球的入球小动脉处的上皮细胞呈高柱状，染色较深，局部呈现斑纹隆起，故称为致密斑。致密班可感受小管液中NaCl含量的变化，并将信息传递至球旁细胞，调节肾素的释放。

　　（4）肾的血液供应

　　肾动脉是由腹主动脉垂直分出的，其分支为叶间动脉→弓形动脉→小叶间动脉→人球小动脉。每支入球小动脉进入肾小体后，分支形成肾小球毛细血管网，又汇集成出球小动脉而离开肾小体。出球小动脉再次分支形成毛细血管网，缠绕于肾小管和集合管的周围。所以，肾血液供应比较特殊要经过两次毛细血管网，然后才汇合成静脉，由小叶间静脉→弓形静脉→叶间静脉→肾静脉。肾小球毛细血管网介于入球小动脉和出球小动脉之间，而且皮质肾单位人球小动脉的口径是出球小动脉的2倍。因此，肾小球毛细血管内血压较高，有利于肾小球的滤过；肾小管周围的毛细血管网的血压较低，可促进肾小管的重吸收。

　　2．肾血流量及其调节

　　肾的血液供应很丰富。正常成人安静时每分钟约有1200mL血液流过两则肾，相当于心输出量的1/5～1/4，其中约94％的血液供应肾皮质层。通常所说的肾血流量主要指皮质血流量。

　　肾血流量的调节包括自身调节和神经体液调节。肾血流量的自身调节表现为动脉血压在一定范围内(80～180mmHg)变动时，肾血流量仍然保持相对恒定。在离体肾实验中观察到，当肾动脉的灌注压由20mmHg(2．7kPa）提高到80mmHg(10．7kPa）的过程中，肾血流量将随肾灌注压的升高而成比例地增加；而当灌注压在80～180mmHg（10．7～24kPa）范围内变动时，肾血流量却保持稳定；进一步加大灌注压，肾血流量又将随灌注压的升高而增加。这种不依赖外来神经支配，肾血流量在一定的动脉血压变动范围内能保持不变的现象，称为肾血流量的自身调节。肾血流量的神经体调节：肾神经属交感神经系统，主要引起血管收缩、剧烈运动、环境温度升高、大出血、缺氧等情况都能兴奋交感神经能使肾皮质血管收缩。另外肾上腺素、去甲肾上腺素、升压素都能使肾血管收缩；前列腺素使肾血管舒张。

　　关于自身调节的机制，有人提出肌源学说和管—球反馈来解释。

　　（二）肾小球的滤过功能

　　肾小球滤过率指血液流经肾小球毛细血管时、血液中的水分和小分子溶质透过毛细血管之间到达肾小囊的囊腔的过程。滤过的液体除了大分子蛋白外，成分与血浆接近称为超滤液或原尿。单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量称为肾小球滤过率（GFR）。据测定，体表面积为1．73L的个体，其肾小球滤过率为 125mL/min左右，照此计算，两侧肾脏每一昼夜从肾小球滤过的血浆总量将高达180L。此值约为体重的3倍。肾小球滤过率和肾血浆流量的比值称为滤过分数。。正常人血浆流量为660mL/min，则滤过分数为： 125/660×100=19％。滤过分数的值表明，流经肾的血浆约有1／5由肾小球滤过到囊腔中。肾小球滤过率的大小决定于滤过系数（Kf）（即滤过膜的面积及其通透性的状态）和有效滤过压(PUF)。肾小球滤过率=Kf×PUF。

　　1．滤过膜及其通透性

　　正常人体两侧肾全部肾小球毛细血管总面积估计在1．5m2以上，这样大的滤过面积有利于血浆的滤过。在正常情况下，人两肾的全部肾小球的滤过面积保持稳定。在急性肾小球肾炎时，由于肾小球毛细血管管腔变窄或完全阻塞，以致有滤过功能的肾小球数量减少，有效滤过面积也随之减少。导致肾小球滤过率降低，结果出现少尿甚至无尿。

　　不同物质通过肾小球滤过膜的能力取决于被滤过物质的分子大小及其所带的电荷。

　　滤过膜的上述特性可由滤过膜的结构特点来说明。滤过膜由三层结构组成：（1）内层是毛细血管的内皮细胞。（2）中间层是非细胞结构的基膜，是滤过膜的主要滤过屏障。（3）外层是肾小囊的上皮细胞层。上皮细胞具有足突，相互交错的足突之间形成裂隙，裂隙上有一层滤过裂隙膜。

　　滤过膜各层含有许多带负电荷的物质，主要为糖蛋白，它们排斥带负电荷的血浆蛋白，限制它们的滤过，所以，正常情况下尿中不含血浆蛋白。在病理情况下，滤过膜上带负电荷的糖蛋白减少或消失，就会导致带负电荷的血浆蛋白滤过量比正常时明显增加，从而出现蛋白尿。

　　2．有效滤过压

　　肾小球滤过作用的动力是有效滤过压。肾小球有效滤过庄=（肾小球毛细血管血压十囊内液胶体渗透压）—（血浆胶体渗透压+肾小囊内压)。由于肾小囊内的滤过液中蛋白质浓度极低，其胶体渗透压可忽略不计，因此，有效滤过压=肾小球毛细血管血压—（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）。在血液流经肾小球毛细血管时，由于不断生成滤过液，血液中血浆蛋白浓度就会逐渐增加，血浆胶体渗透压也随之升高，因此，有效滤过压也就逐渐下降。当有效滤过压下降到零时，就达到滤过平衡，滤过便停止。即只有从入球小动脉端到开始出现滤过平衡这一段才有滤过。滤过平衡越靠近出球小动脉端，有效滤过压和滤过面积就越大，肾小球滤过率也越高。

　　3．影响肾小球滤过的因素

　　（1）肾小球毛细血管血压

　　由于肾血流量的自身调节机制，动脉血压变动于80～180mmHg范围内时，肾小球毛细血管血压可保持稳定，从而使肾小球滤过率基本保持不变。但当动脉血压降到80mmHg以下时，肾小球毛细血管血压将相应下降，于是有效滤过压降低，肾小球滤过率也减少。当动脉血压下降到40～50mmHg以下时，肾小球滤过率将下降到零，尿生成停止。

　　（2）囊内压

　　在正常情况下，肾小囊内压不会有较大波动。肾盂或输尿管结石、肿瘤压迫或其他原因引起尿路阻塞时，都可使肾盂内压显著升高，囊内压也随之升高，致使有效滤过压降低，肾小球滤过率减少。

　　（3）血浆胶体渗透压

　　血浆肢体渗透压在正常情况下是比较稳定的，因此对有效滤过压和滤过率影响不大。当全身血浆蛋白的浓度明显降低时，血浆胶体渗透压将降低。此时有效滤过压将升高，肾小球滤过率也随之增加。例如由静脉快速注入大量生理盐水使血液稀释时，肾小球滤过率将增加，其原因之一可能是血浆胶体渗透压降低。

　　（4）肾血浆流量

　　肾血浆流量，主要影响滤过平衡的位置来影响肾小球滤过率。如果肾血浆流量加大，肾小球毛细血管内血浆胶体渗透压的上升速度减慢，滤过平衡就靠近出球小动脉端，肾小球滤过率将随之增加。如果肾血浆流量进一步增加，血浆胶体渗透压上升速度就进一步减慢，肾小球毛细胞血管的全长都达不到滤过平衡，肾小球滤过率就进一步增加。相反，肾血浆流量减少时，血浆胶体渗透压的上升速度加快。有效滤过压很快降为零，即滤过平衡就靠近入球小动脉端，肾小球滤过率将减少。在严重缺氧、中毒性休克等病理情况下，由于交感神经兴奋，肾血流量和肾血浆流量将显著减少，肾小球滤过率也因而显著减少。

　　(5)滤过膜的通透性(见前述)。

　　(6)滤过膜的面积(见前述)。