第四章美国医疗保险市场中的配给_新浪教育

第四章美国医疗保险市场中的配给

http://www.sina.com.cn 2004/12/02 14:09 新浪教育

　　第四章美国医疗保险市场中的配给

　　医疗保险的配给在英国和加拿大或许能够成

为报纸上的头版头条，而在美国,配给却有一段漫长而充满争议的历史。美国的医疗保险制度是社会和个人保险的综合体，另外还包含大量的私人提供的保险经费。保险并不面向全体国民。投保人与医生利用大量的经济刺激手段来提高医疗的利用情况，由此形成的医疗保险体系在人均支出方面比别的国家都要高，但仍有15%的人没有享受到医疗保险。

　　联邦政府的老年保健医疗制度为所有老年人和残疾人提供全面的保险；联邦及各州政府的医疗补助制度为许多贫困人口提供了保险，而多数65岁以下的美国人依靠个人的医疗保险，这种保险通常是从雇主那里得到的。这就意味着在保险范围内留有空白，尤其是针对65岁以下的人，许多失业的美国人享受不到医疗补助；而有工作的人，特别是兼职和做季节性工作的人以及小公司职员，都没有由雇主提供的保险。一些不能享有雇主提供保险的个人也许会通过家庭成员获得保险，或是购买个人保险，但是仍有许多人对高价的个人医疗保险望而却步，而宁愿不上保险。 41 通过市场机制配给：美国未保险公民的状况

　　大约有4 000万美国人没有医疗保险，这些未保险的人与平均水平相比往往更年轻、更健康，但是其中大约1 000万人是儿童，另有上百万人患有慢性病。当未保险的人需要治病时，少数人能够自付费用，但其他大多数人都要依靠一个安全网——救济保险——来支付医疗费用，即由国家的非营利组织和政府下属医院以及地方医生团体捐赠资金。

　　你的生命价值多少第4章美国医疗保险市场中的配给然而安全网也不能完全抵制配给。在美国，未保险的人与享有保险的人相比，享受的医疗服务更少，还要忍受更长时间的医疗等待，而对未保险人的配给往往更加糟糕。在过去，非营利性医院依靠来自个人投保、医疗补助及医疗保险的收入为未保险人进行医疗补助。即便在那时，未保险人也要经常等待接受治疗，而且更少有机会享受最新和最贵的医疗服务。为许多未保险的患者服务的医院称为“分配不成比例的”医院。20世纪90年代，联邦政府又增加了医疗补贴，对这些医院来讲，这无疑是雪中送炭。然而随着卫生维护组织、医疗保险制度及医疗补助制度对以上医院捐资的锐减，无疑又使它们遭受了很大的损失。其中的一些医院被指控为“转储”未保险患者，即把他们转到政府所属医院，那里不仅地理位置差，而且资金短缺。

　　对医生个人来说，同样也不愿接收未保险的患者。医院、财政的压力迫使医生认真考虑该事的底线。在这种情况下，对未保险的患者的治疗，无疑是出于医生的同情心，但已有许多医生感到无法继续忍受这种状况!而越来越多的营私舞弊、任意加价的医疗现象使得形势更加糟糕。只需基本治疗的未保险患者只好转到地方卫生中心，而那里的情况像政府医院一样，也常存在资金不足的问题。

　　这种以市场为基础的配给所造成的后果显而易见，许多未保险患者在患病期间被推迟诊断，而诊断之后也只能得到草草治疗，并且很少有机会获得贵重的新药或得到受过高级培训的医学专家的治疗。即便如此，美国未保险患者所遇到的医疗方面的问题还是被夸大了。并没有明确的研究表明美国的未保险患者比其他国家享受政府保险的患者享有更少的医疗保健服务。未保险的美国患者的预期寿命可能要长一些，但原因可以归于贫困和不良的生活方式，而不是对医疗保险的享有情况。 42 尝试为全体公民提供保险

　　自从20世纪60年代的医疗保险制度与医疗补助制度实施以来，美国未保险的人数和比例就一直高居不下。1993年，总统比尔·克林顿建议立法机关为全体国民提供医疗保险。多数美国人支持这一主张，许多重要的医疗组织，如美国医学协会，也对此表示拥护。许多大型公司由于厌倦了支付急剧上升的医疗保险的补贴金，也对这一提议表示支持。通过将近两年的听证会、专家讨论和激烈的辩论，克林顿的这一计划还是在国会中以未获一票赞同的结果而流产。全国医疗保险计划成为热门话题，这在华盛顿早已不是第一次了。威尔逊、杜鲁门、约翰逊和尼克松总统都曾经对国家医疗保险提出过议案。在20世纪70年代早期民主党当权时，由参议员特德·肯尼迪和国会议员威尔伯·米尔斯提议的一个草案似乎通过在即。1980年，共和党议会领导人也精心打造了一个为全体美国公民投保的计划。

　　但是他们都失败了。肯尼迪米尔斯计划被搁置，原因是华盛顿警方发现国会议员米尔斯与夜总会的脱衣舞女范尼·福克斯（Fanny Foxe）在华盛顿国会广场前的游泳池中嬉戏作乐;杜鲁门和尼克松总统面临的政治危机严重损害了其政治威信;而共和党人则对克林顿总统计划中令人费解的组织结构提出了批评。归根结底，以上计划的失败都有一个共同的原因：所有的计划都要求大幅度增加税收。但迄今为止，美国的民众似乎并不愿意将纳税的钱大量用于为未保险的国民投保方面。

　　美国国家医疗保险的拥护者宣称没有必要增加税收。用于医疗保险的资金可以通过节约高昂的医疗保险管理的行政费用得到，还可以来源于经营雇主投保业务的保险公司及医药提供者的收益，这些开支在医疗保险的支持者看来完全是浪费。虽然这种观点有其可取之处——我们也许真的可以通过减少不必要的医疗而从费用昂贵的行政管理支出中节约资金，也许还可以用收益吸引投保人改变看法从而扩大保险范围——但这种假设根本不可能成立。国会财政预算机构深入的研究分析表明：建立一个全国范围内的医疗保险系统将会带来每年千百亿美元的额外费用。 43 美国享有保险公民的配给

　　或许倡导全民保险的人有一天会攒够选票，从而使国会通过使全体公民享受医疗保险的议案。然而它却无法消除在美国广泛存在的配给。美国医疗保险制度的批评家们很快就对管理式医疗组织的配给制提出了指责——作者将在本章后面提到。即使享有广泛的医疗保险的患者也面临着许多实际操作中的障碍，其中一点就是几乎所有的医疗保险计划都要求患者负担部分医疗费。我们从第2章所讨论的兰德公司的研究中已经知道患者负担部分医疗费会引起价格配给——即使是最缓和的固定负担也会使医疗利用率减少25%。但兰德公司的研究还表明大部分价格配给似乎都会涉及医疗过程中道德风险的减少。这种价格配给很可能是件好事，既能省钱，也很少或根本不会对患者的健康造成危害。

　　但享有医疗保险的患者在实际治疗的过程中同样会遭遇到来自制度方面的障碍，这种享有权可能会受到地理（尤其是对需要专家及二级医院治疗的偏远地区患者来说更是如此）、文化及语言等方面的限制。政府代理机关已经投入了几十亿美元试图克服这些医疗上的障碍。

　　享受保险的患者遇到的另一个医疗障碍经常会被我们忽略。多数患者都会把做医疗决定的权力全部交给医生。而作为医疗利用措施的守门人，医生们要保证其患者得到他们认为必要的任何治疗。但有些时候守门人会关闭许多通往治疗措施的大门，他们可能会不给病人开一种想要的药品，或是不按病人的要求为其推荐医疗措施，他们还可能拒绝批准病人进入某些医院，尽管患者自己认为那些医院交通便利或者医疗水平更高。然而面对这种情形，患者还是会接受医生的建议，而不会再选择其他医生。因此患者的治疗情况完全取决于医生的决定，这样就等于实行了配给。

　　患者可以有充足的理由相信医生，信任他们所做的攸关生死的配给决定；而医生也拥有多年的培训经历与实践经验，这一点是多数患者都无法与之相比的。或许更重要的是，患者相信他们的医生是富有同情心的，经常会把患者的利益置于自己的利益之上。当然，医生不会无私奉献，但与其他行业的从业者相比，他们至少会和其他人一样做出利于他人的事情。

　　然而许多年的培训经历与实践经验，再加上世界上所有的同情心，都不能保证医生会做出正确的决定。最近有关医疗事故的证据表明医生并不是绝无差错的，而他们也正在努力降低这种差错率。但是，在近来对医疗事故的关注之前，医疗决定大都集中在医疗开支的情况上。作为守门人的医生很少被人们指责实施了配给。恰恰相反，从20世纪70年代开始，分析家已经开始将医生对医疗情况的控制与需求诱导及实践差异联系起来，他们还抱怨说医生并没有对道德风险进行控制。随着医疗保险支出以两位数的速度逐年增长，政策制定者已决心采取行动来防止出现由此导致的医疗水平下降的现象。

　　431美国政府实施的配给

　　在过去的半个世纪里，传统的看法一直认为美国医疗保险制度的效率极低。政策制定者也已经认识到：要想改变低效的现状，就要对医疗利用情况进行限制，于是这种想法便以配给的形式出现了。然而对于如何进行配给的问题，却存在着很大的争议。

　　20世纪70年代，部分州政府曾尝试用立法手段来消灭医疗浪费的现象。迄今为止，最有争议的一项措施称为“需求证明书”（certificateofneed，CON）法案，法案试图限制医院的病床及设备的开支。为了实施这一法案，医疗保险策划者为医疗设备的有效利用制定了目标。因而，从理论上讲，如果医院达不到这一目标，就不得购买新的病床和设备，这一政策会有效减少医疗服务的供给，降低医疗设施的使用率，并减少支出。但“需求证明书”法案缺乏强制实施的有效手段，并不能减缓医院规模的扩张速度。美国人因此而继续自由享受最新和最贵的医疗服务。

　　还有些州尝试用规范医院价格的方法来控制支出，但这些方案只取得了少许效果。纽约州对价格的限制最为严格，且不论保险是否为所有病人大幅削减医疗费用，这种对医疗价格的控制的确在一定程度上降低了医疗费用的增长速度，却导致了许多市中心医院的关闭，迫使当地的居民到其他地区看病或者不去医院而勉强维持。其他州大幅度削减了医生的医疗补助费用，却没有规范私人医院的价格。享受医疗补助的患者很快就遇到了困难，医生们都不愿给他们治疗，于是越来越多的人只得到政府附属医院去看病。一项对加利福尼亚州医疗补助方案的研究发现：削减了医生的治疗费之后对患者生死攸关的心脏手术的接受率急剧下降。医疗费用的削减也许已经造成了千万病人的死亡。［1］

　　因规范医疗价格而节约了一点支出的联邦政府受到了鼓舞，又对医疗保险制度中规定的住院保险的支出方式做了修改。1983年，医疗保险制度又有了新的变化：从原来的以医疗服务为基础收取医疗费用和以医疗费为基准发给政府补贴变为医疗收费可上下浮动。根据名为“预付费制度”（prospective payment system,PPS）的规定：医院每治疗一个病人，都要根据其身体状况或因疾病给付（diagnosisrelated group,DRG）制度来收取费用。认真分析预付费制度的理论，我们会看到，一种收费方案可以鼓励医院取得更好的医疗效果，因为医院可以从方案中获利。这一方案则完全改变了原收费制度中的经济刺激的方式。

　　向预付费制度的转变已经产生了效果：住院患者的开支立刻显著减少，但经济刺激的变化使得医生们改变了治疗的方式，而病人继续对他们的医生给予支持，患者们并没有觉察到他们住院治疗的权利受到了配给；而不管怎样，配给已经发生，门诊的医疗数量因而急剧上升。

　　医疗保险制度在20世纪80年代到90年代期间发展迅猛。针对财政短缺的现象，医疗保险制度的管理者在20世纪90年代晚期开始削减医生的医疗费用。因而，毫不奇怪的是，医疗保险的享有者很快便遇到了医疗补助的患者曾遭遇过的医疗问题。2001年，在医生的治疗费用削减了54%之后，便有17%的家庭医生表示他们不再接收新的医疗保险制度下的患者。［2］这种医疗问题不只限于普通治疗，许多专家，包括一些本行业中最好的、报酬最高的专家，也不再接收新医疗保险制度下的患者。随着这一制度的费用到2005年还要下降11个百分点，以上的医疗利用问题还会更加严重。

　　以上情况证明了一个简单的事实：负责保护我们健康的医生也许是无私的，但经济上的刺激对他们来说也同样重要。在上个世纪情况较好的一段时期里，卫生维护组织利用经济刺激的手段来消灭医疗浪费的现象，同时又使医疗水平保持在合理的程度。［3］今天，卫生维护组织以及其他的管理式医疗组织将经济刺激与其他一些政策结合起来控制医疗支出，而在这一过程中，他们却看到了许多轻蔑的目光，成了某些人的笑柄。

　　432管理式医疗的简史

　　卫生维护组织的源头可以追溯到19世纪晚期，当时有一些医生为每个雇员提供了提前付款的工业药品。到了20世纪40年代，几个预付医药费的方案已经遍布全国。其中最著名是凯泽基层卫生方案(Kaiser Foundation Health Plan)和西雅图普吉湾团体保健合作医院。而国家的医疗机构觉察到这种提前付款会对职业风气构成威胁，因此地方医疗团体开始力争取消医生的特权，禁止他们提前收取医药费。最终，法院扫除了以上障碍，批准了卫生维护组织的建立，并促使其发展。

　　1970年，一个叫保罗·埃尔伍德(Paul Ellwood)的年轻医生兼医疗保险顾问用“卫生维护组织”的名字来概括上述预付医疗费的方案，其宗旨是鼓励上述组织尽力预防疾病而不仅仅是治疗疾病。曾有一段时期，当美国人一心追求削减医疗保险支出的时候，卫生维护组织成了政策制定者钟爱的宝贝。“蓝十字和蓝盾协会”（Blue Cross and Blue shield Association）的主席沃尔特·麦克纳尼（Walter Mcnerney）鼓励各地效仿卫生维护组织来研制本地的医疗保险计划。著名的斯坦福大学教授阿兰·恩托文(Alain Enthoven)在《新英格兰医学》杂志上发表了两篇文章，对卫生维护组织加以赞扬。［4］尼克松总统甚至将卫生维护组织作为其国家医疗保险提案的中心话题。［5］1978年，加利福尼亚大学的研究人员哈罗德·勒夫特(Harold Luft)发表了一篇很有影响的文章，题为“卫生维护组织是如何做到‘节约’医疗费用的？”（How Do Hmos Achieve Their “Savings”?）［6］这篇文章中提供的证据表明，卫生维护组织可以节约多达40%的医疗支出，其中大部分是通过降低医疗措施的利用率来实现的。

　　与此同时，美国的商界正在全球经济竞争中奋斗。由于受到上涨的医疗保险支出的威胁，且对政府控制支出的能力不再抱有幻想，像通用汽车(General Motors)和3M之类的公司正寻求解决方法，于是它们发现了卫生维护组织。这一组织在全国范围内不断扩大规模，并随之又成立了对药品限制较少的优先提供者组织(preferred provider organizations，PPOs)。到了20世纪90年代中期，几乎所有私人购买保险的美国人都被一些医疗保险管理形式所接纳。

　　有确切证据表明：管理式医疗制度明显降低了美国医疗保险的开支水平。20世纪90年代早期，曾有人预言：到2000年医疗保险的支出将会达到国民生产总值的20%。多亏了管理式医疗制度的出台，使这个数字保持在了14%以下，相当于每年节约了多达3 000亿美元的资金。当开支又一次上涨时，会是在一个低得多的基础之上的增长，因管理式医疗制度而节约的大量资金看来仍会继续持续下去。

　　尽管管理式医疗制度为美国人节省了千百亿美元，但仍未赢得他们的完全信任。事实上，管理式医疗组织和烟草公司被人们列为最不值得信任的美国商业机构。许多美国人都将管理式医疗等同于配给，并指责管理式医疗组织的决策者将经济利益放在了救死扶伤的道义之上。而实际上，配给在美国的医疗保险体系中从始至终都存在着，因此问题并不在于管理式医疗组织是否进行配给，而在于它们配给的形式是否比其他形式还要恶劣。为了找到问题的答案，有必要对管理式医疗组织如何削减医疗费用的问题进行考察。

　　433管理式医疗组织控制开支的策略

　　提前支付医疗费用的早期支持者宣称：预先收费可以有效消除医生对患者进行需求诱导的动机，还能减少道德风险的发生。而医生在提前收取医疗费用之后就会减少医疗服务项目，从而降低医疗开支。［7］批评者则反对说预收费会导致明显的配给。这两方面的说法都有道理。但看起来哪一方也不愿意协调医疗支出与医疗措施利用率及医疗质量之间的关系。倡导减少开支的人认为，在当前医疗界道德风险与需求诱导严重失控的情况下，任何限制措施都会取得明显成效。而反对者回击说：不管要用多少开支，享受医疗服务与提高医疗质量都是第一位的。

　　本书第2章中讲述的西雅图普吉湾团体保健合作医院的兰德研究结果是支持卫生维护组织的立场的。［8］兰德研究发现：西雅图普吉湾团体保健合作医院管理下的患者比享受全额保险的患者的医疗措施利用率和医疗费用都要低，但治疗结果却没有什么差别。西雅图普吉湾团体保健合作医院也许实行了配给，但却是形式合理的配给。

　　而兰德的研究并没有消除对卫生维护组织持批评态度的人们的疑虑。西雅图普吉湾团体保健合作医院或许提供了高质量的医疗服务，但它只是一个长期以来为地方服务的非营利性的卫生维护组织。由于在20世纪80和90年代，以盈利为目的的新机构取得了管理式医疗的支配权，而与此同时，控制医疗开支的压力又一次加大，因此管理式医疗组织便开始采用争议性更大的新方法来限制医疗利用率。而人们却越来越担心这些卫生维护组织会进行另一种形式的不合理配给。

　　1对医疗利用率的审查

　　1910年，弗莱克斯纳委员会（Flexner Commission）发布了一项具有历史意义的报告，宣布要使美国的医学界成为一种建立在科学之上的、自主管理的行业。从那时开始，医生们便拥有了极大的自主权，但这并不意味着每个医生都各自为政。事实恰好相反，职业监督是整个医学界的核心。医院为医生制定了获得认可和进入专业领域的考察标准：医院的全体员工都必须取得岗位资格证书。即使医生在得到批准并取得了上岗资格证之后，医院仍会对他们进行监控。医院的医疗质量监测委员会要定期检查医疗记录卡，以确保院内医生对患者进行适当的治疗。委员会的成员一般凭借自身的经验，但也会参照最新的医疗实践典范，为新的医疗技术找到应用途径，并付诸实践。

　　医生们也许会欣然接受医院的内部监督，但不愿让外人干涉。在管理式医疗制之前，医生们对来自其他医院和地方专业社团的医生持欢迎态度，而来自医疗保险投保人或患者的监督却闻所未闻，医生对医疗决定拥有完全的控制权，因而医院中的第一职员（通常为一名医生）的权力经常比院长（医院管理者）的权力还要大。

　　医生的这种极大的自主权从20世纪70年代便开始减弱。随着医疗保险和医疗补助中医疗支出的迅速上涨，以及对道德危险问题的进一步认识，联邦政府逐渐意识到对医学界进行监督的必要性。当政府制定需求证明书法案时，国会授权下属机构成立了遍及50个州的专业标准审查组织(professional standards review organizations，PSROs）并责成它们制定医疗服务的标准。结合专家意见与调查报告中提供的资料，专业标准审查组织为许多治疗项目制定了医疗标准，涵盖从心脏手术到肺炎治疗等项目。这些标准规定了具体的治疗临床指标，甚至还为诊断、手术和出院等阶段提出了具体的安排。然而国会却没有赋予专业标准审查组织很大权力来实施以上标准。通过在讲坛上夸夸其谈来改变现实是不可能的，因此，专业标准审查组织并没有取得多少成效，包括医生的治疗方式和医疗开支在内的改变少之又少。

　　专业标准审查组织也许没有对医疗实践构成直接影响，但它们却打开了大门，使更多的第三者介入医疗保健进程。由于开支的持续增长，许多私营保险公司开始强制实施自己的限制措施，而通常，这些措施与专业标准审查组织制定的医疗标准相类似。为了使这些政策得到切实有效的贯彻实施，许多个人投保者如果遇到医生没有事先取得许可的情况，便拒绝发给他们医疗服务补偿金。于是，不久以后，专门提供这些医疗利用审查（UR）服务的公司便如雨后春笋般发展起来。

　　1983年，随着医疗保健制度中预收费制度的引进，由第三者进行医疗利用情况的审查组织得到了很大发展。为确保医生不滥用复杂的条例和制度，国会建立了专业审查组织(professional review organizations，PROs）。专业审查组织不以营利为目的，大部分成员来自当地的医学界。国会要求专业审查组织为减少医疗利用率和医疗开支制定明确目标，并进行必要的审查来实现这些目标。例如，一个专业审查组织指定的目标可能是在每5万人中实施一个心脏分流手术。为实现这一目标，就要建立适当的医疗标准。如果医生实施心脏分流手术没有达到这些标准，那么专业审查组织就会建议医疗保健组织拒绝支付医疗费。

　　没过多长时间，一些大型的专业审查组织就开始向私有保险公司提供医疗利用审查服务。于是，私人的医疗利用审查组织便很快发展了起来。到20世纪90年代中期，在美国，几乎每一个重要医疗决定都要通过审查机构的审核：住院治疗需要医疗利用审查机构的批准，手术需要批准，为做其他检查延长住院时间需要批准，将患者转到康复中心也需要批准。

　　美国政府在为医疗利用制定目标的同时，还敦促审查机构通过调查制定医疗保险的规范，而政府所属的医疗保险政策调查机构(Agency for Health Care Policy Research)又对这次运动起了催化作用。20世纪80年代，这一机构为患者诊疗结果调查小组(patient outcome research teams，PORTs）提供资金进行审查，以获取全部的成本效果分析的证据，并为许多病症推荐了治疗标准。专业审查组织利用患者诊疗结果调查小组的调查结果改进了对医疗保险制度的监控机制。到20世纪80年代，专业审查组织开始向个人投保者和医生推荐它们的医疗标准，并称之为“疾病管理”。疾病管理为以现有最佳临床证据为基础的医疗保险提供了标准，并对医疗决策的配给大有帮助。20世纪90年代，医生、制药者以及保险咨询机构都加入了宣传疾病管理的行列。

　　在许多方面，医疗利用审查和疾病管理机构在私有部门的尝试，与俄勒冈州卫生局、英国的国家临床评价研究所、澳大利亚的PBAC以及其他国家的卫生机构在国有部门的尝试是相同的。医疗利用审查机构的理想目标是清除掉一切效率低下的医疗服务。如果这种削减开支的措施实施得当的话，那么通过减少保险费用节省下的资金便可以用于扩大国民的保险范围或是把钱用在其他事情上。

　　于是，现在的关键问题在于医疗利用审查的做法是否正确。毋需说明，大多数管理式医疗组织认为医疗利用审查制度的存在是必要的，而多数医生却并不赞同。争议的中心是两个难以解决的冲突：第一个冲突源于医疗利用审查机构和医生得到的信息资料不同；医疗利用审查机构得到的是大量的成本效果分析资料，从而使其得以明确保险的最新标准，这一标准代表了一般患者的合理治疗过程；然而医生得到的却是关于患者健康状况的各种细节——他们的详细病史、对疼痛的耐受力、家庭成员的支持情况等。这些个体差异对开出正确的处方非常重要。在一定程度上，管理式医疗组织与医生之间的争议可以归结为一个简单的问题：哪种信息资料更重要？如果坚持认为医疗标准比考虑患者的个人特点更重要，那么医疗利用审查机构便占了上风；否则，医生的自主权就显得非常重要。

　　从这个角度看来，现行的医疗体制似乎并没有那么糟糕。当医疗利用审查机构反对医生的医疗建议或者当医生的诊断意见偏离了成文的医疗标准的时候，这名医生如果不能为自己的诊断意见做出有力的辩护，就有可能要放弃自己的主张。但是其他一些医生却会花费一些必要的时间来解释患者个体与绝对标准之间存在的差距。如此看来，这种制度似乎既尊重标准，又重视个体差异。随着成本效果分析方法的不断改进，医疗利用审查机构也将会进一步改进它的处理方式，从而为越来越多的患者间的细微差别做出合理的解释。

　　第二个冲突源于经济利益的动机。医疗利用审查机构通过消除不必要的医疗服务来节约资金。而在因疾病给付的医疗体制下，医生则通过增加诊疗数量来赚钱。医疗利用审查机构自然会认为医生忽视了医疗开支的情况，而医生则指责医疗利用审查机构使他们的收入降低到了最低水平。医生尤其对通过乞求才能有权实施一些医疗措施而感到悲哀，特别是要与他们进行谈判的是来自医疗利用审查机构的护士而不是医生的时候。而由此所导致的医生对医疗利用审查制度的敌意是我们无法忽视的。医生们带头支持患者权利法案，由于法案中严格限制了投保人拒付医疗费的权利，而使医疗利用审查机构备受打击。但这一法案却被搁置了好几年，部分原因是由于管理式医疗组织的强烈反对。

　　另外，医疗利用审查制度在市场中经历了迅速的转变。20世纪90年代，医生和管理式医疗组织逐渐意识到医疗利用审查体制是个开支很大的项目。管理式医疗组织要将自身用于医疗服务开支的2%的费用花在医疗利用审查上，却几乎没有看到医疗开支有所减少。而医疗利用审查机构很难降低医疗费用的一个原因是：医生已经懂得只要他们长期努力地四处游说，总能得到他们想要的东西。到20世纪90年代末为止，管理式医疗组织已经批准了99%的医生的申请，另有一些个人投保者也开始怀疑为医疗保健的整个过程自寻烦恼是否值得。1999年11月，美国联合保健联盟(United Healthcare)终止了医疗利用审查制度。医生们为恢复了以前的自主权而高声欢呼，联合保健联盟也感到十分高兴。联盟的一位高级行政长官发表声明说：医疗决定的权力理应交给患者和他们的医生。［9］其他管理式医疗组织对此表示观望，以便决定是否听从保健联盟的指挥。

　　2有选择地签订合同

　　早期实行预收费制度的保险组织对医生十分挑剔。它们要确保手下的医生接受过良好的医疗培训，并要有岗位资格证书。不过它们也需要另一类医生：治疗方法保守、有助于减少医疗开支的医生。20世纪80年代，个人投保者认识到有选择地只和一部分医生签订合同是节省开支的另一条有效途径。管理式医疗组织对医生的薪酬大打折扣，并威胁他们说：如果有人反对，就会被赶出它们的医疗服务网络。为进一步加强这种交易中的权力，一些管理式医疗组织所表现出的行为似乎将所有的医生都看成了可以用来交换的东西，进而对他们实行商品化。

　　而患者当然不会相信医生是商品。20世纪90年代末，许多患者要求管理式医疗组织扩大医疗服务网络。由于正处在与公司雇主签订合同的激烈竞争中，管理式医疗组织被迫做了妥协。而医生对此的第一反应便是要求提高他们的诊疗费。在那段时间里，患者似乎愿意支付更多的钱而得到自己想要的医生的治疗。

　　3药典

　　这一举措的目的是要证明有选择地签订合同的原理还可以运用在除医生和医院之外的其他医疗服务上。20世纪80年代末，一些独立的公司，如Express Scripts、 Value RX、默得科（Medco）和Diversified Pharmacy Services开始有选择地签订部分处方药的合同。这些药品福利管理者（pharmacy benefits management firms,PBMs）都是代表管理式医疗组织工作，将得到认可的药品名称列在药品名单上，这种药品名单也被称为药典。在管理式医疗组织注册的人如果使用药典上的药物，最多只需个人负担一小部分的费用，大概为5～10美元；而如果要用药典之外的药，就要个人负担多达50美元的费用。医药收益管理公司为制药商和医生提供电脑软件，并时常用经济刺激的手段来进一步推动药典上药品的使用。

　　美国的PBMs相当于国家的药品监督委员会，而药典制度又与药品参考定价制度有着许多相似之处。通过对药品设定高价，医药收益管理公司拥有了操纵市场中股票价格的能力。于是它们运用这种力量从制药商那里大幅度压低价格，而节省下来的资金都转移到了雇主和雇员的手里。PBMs时常会拒绝认可一种药物，于是便迫使患者自己负担全部药费。这种行为会严重影响这种药的销售情况，因而可以使医药收益管理公司对药价大打折扣，折扣的幅度可以与国家药品委员会的相匹敌。到20世纪90年代中期，PBMs几乎已经拥有了为所有个人购买保险的美国人开处方药的权力。

　　没有列入药典的药品价格常常贵得惊人，这迫使患者只能选择其他药物或者干脆不用药物治疗。例如，随着联邦政府严格限制实行医疗保险制度的卫生维护组织的开支，大多数医疗计划都将昂贵的药物从药典上排除出去。［10］一些受影响的药物治疗如艾滋病、阿兹海默氏症、乳腺癌和前列腺癌之类的疾病。这些药品的价格可能会高得惊人，尤其对老年人和残疾人来说更是如此，因为这些人以前很少或从没有自己付过医疗费。加利福尼亚的凯泽计划将治疗多发性硬化症的药品Copaxone排除在药典之外，这是一种治疗多发性硬化症的药物，疗效可以与β干扰素媲美。在凯泽计划中备案的老年人现在每月必须自付将近1 000美元的费用来接受这种注射性药物的治疗。“安全地平线”是得克萨斯的一家卫生维护组织，它已经停止为某些种类的化疗支付费用。而得这些病的患者很快就遭遇了每周需要支付1 000美元的医疗账单的命运。

　　很少有私有部门的管理式医疗组织将某些药物完全排除在它们的药典之外。更典型的是，它们使用“分级药典”，在这种药典中，固定负担制按不同等级有所区别。因此，患者可以为一种普通的药物支付5美元，支付与这种药物疗效相同的有商标的药物需要20美元，在最新出的药物中，最昂贵的需要支付50美元。固定负担制是为了鼓励患者使用费用较低的药物，管理式医疗组织便依靠这种制度引导患者使用价格便宜的药品。这种价格配给在20世纪90年代的大部分时期内效果很不明显，现在才有了一些改善。

　　在医药收益管理公司的决策过程中，既有据理力争的价格谈判，又有以科学为依据的药物成本效果分析。在选择相近的替代药物时，如抗感染药物克拉霉素（Biaxin）和阿齐红霉素（Azithomycin Zithromax），或治疗心脏病的药物卡兰（Calan）和缓释异博定(Isoptin)，医药收益管理公司可以挑起一家制药公司与另一家的争端，从而获得与零售价格相差多达90%的药品折扣。这种策略从某种意义上说也导致了配给，因为多数患者最后只能使用由PBMs为他们择定的药物，但对于改进医疗效果却没有很大帮助，其实很多药的疗效几乎都是相同的。

　　当一种昂贵的药物，如伟哥、前列腺药物波斯卡(Proscar)或是治疗关节炎的药塞来昔布等没有接近的替代品时，PBMs就会查阅制药成本效果的相关资料来确定这种药物的效果是否与其成本相称。在欧洲和加拿大，管理式医疗组织如果认为这种药的医疗收益非常好，就会投入更多的资金。但是如果这种药的收益有问题，PBMs就会拒绝将它列入药典，或者要求患者个人支付很大的一部分费用。于是就发生了价格配给。

　　制药公司运用两种策略来增大自己的药品被列入药典中有利等级的机会，而不用给很大折扣。第一种策略是提供经济学上的证据来支持药品的建议售价。制药公司会努力使医药收益管理公司与管理式医疗组织相信其药品每生命年的开支与药典上的其他药物大致相同。这一点对于新药尤其重要，因为新药的参考价格一时很难制定。到目前为止，PBMs与管理式医疗组织在制定药典时，会将药品每生命年的开支考虑在内，但这只是它们考虑的诸多因素中的一个。公众对这种药物的价值的想法、与制药公司的关系以及其他许多制度上的因素都有可能超过对成本效果的考虑。

　　4直接面向消费者做广告

　　制药公司运用的第二种赢得药典认可的策略是绕过PBMs，直接面向消费者(directtoconsumer，DTC）做广告。联邦政府对处方药直接面向消费者做广告的限制于1997年开始解禁。在此之前，直接面向消费者做的广告中，凡是提到药名时，都要求具体说明此药的副作用，这会严重影响广告的效果。然而，新的制度允许制药公司在为产品做市场宣传时可以像其他所有商品一样，只需稍微提及其副作用。制药公司立即行动起来，展开了耗资数百亿美元的广告攻势。直接面向消费者做广告的开支总额从1996年的8亿美元猛涨到2000年的25亿美元，并且这种增长趋势仍将会持续下去。［11］

　　直接面向消费者做广告极大地帮助制药公司克服了投保人抵制高价新药的困难。举例来说，有很多保险公司不愿为伟哥支付费用。其中的一个主要投保人是位于加利福尼亚的凯泽计划，他们宣称：此药的医疗收益与估算的每年1亿美元的投资并不相称。［12］凯泽不仅认为是否使用伟哥并不关系到生与死的问题，它还预期这种药的使用会引发道德风险——医生对患者的需求诱导。然而，辉瑞公司展开了大规模的宣传运动来鼓吹此药的公众需求，甚至还游说本州的立法机关，迫使卫生维护组织为其付费。多数卫生维护组织在公众的压力下都被迫让步，只有凯泽坚持自己的立场。1998年，一个在凯泽备案的患者起诉凯泽要求为其支付医疗费。尽管原告在法院判决时以微弱优势胜出，但凯泽却在上诉后赢得了最后的胜利。

　　制药公司在一种产品面临来自同类产品的竞争时，尤其需要依赖直接面向消费者做广告这种方法，如非索非那定（Allegra）与氯雷他定(Claritin)(治疗过敏反应) ，辛伐他汀(Zocor) 与立普妥(Lipitor)（治疗高胆固醇）之间的竞争。在过去，PBMs把这些药品看做是可以互换的，并在互换过程中以赢得药典身份为诱饵获得了很大的价格让步。而对制药公司来讲更糟糕的是，科技知识的广泛传播使这样的竞争景象成为了正常现象。氟西丁(Prozac)面临着与帕罗西汀(Paxil)、左洛复(Zoloft)及怡诺思(Effexor) 的竞争；洛赛克(Prilosec)（治疗溃疡）则要与兰索拉唑(Prevacid)竞争。制药商试图通过药品的广泛销路来赢得PBMs的认可，但收效不大。在过去的几年里，制药公司发现了一种新方法，即通过直接面向消费者做广告的做法而使它们的产品在消费者心目中与其他产品有所不同。

　　直接面向消费者做广告看来十分有效。卫生维护组织逐渐失去了对存在好的替代品的药物的影响。许多患者坚持让医生给他们开做过广告的药，不论这种药是否在药典的名单上，也不管在药典上是否有疗效相同的药。结果使PBMs改变市场份额的影响力大大减弱，而制药公司也不用对药物大幅度打折。另外，许多患者在得知PBMs对他们喜爱的药品不予认可的时候，就会向他们的雇主抱怨。而雇主对此的反应是偏爱限制更少的药典名单上的药物，于是制药公司进一步抬高了药品价格。

　　如果，PBMs通过使患者直接面对打折后的药品来进行配给，那么直接面向消费者做广告就是另外一种形式的配给，因为它使患者直接面对大做广告的药品。直接面向消费者的广告可以获得许多关于药品的信息。拥护实行理性化配给的人也许会希望直接面向消费者做的广告能够宣扬药品的效能，比如宣称“我们的药品比其他同类产品对帮助身体恢复要高出10%的几率”。那么他们就会大失所望。直接面向消费者的广告，其特点为美国广告业的典型手法：名人的证词、儿童正在快乐嬉戏的画面以及其他富于想像力的广告内容。至少在当前，制药公司并不认为它们能够通过药品超人一等的疗效来向美国公众推销药品，最好还是通过热情的鼓吹来做到这一点。 44 美国的配给何去何从

　　尽管美国一直存在着配给，但是如果不讨论未保险人的问题，人们却很少提到这个话题。当代的美国人几乎正享受着比世界上其他国家的公民都更广泛的医疗保险。然而这种情况也许很快就会发生改变。十年来，美国人首次表现出对不断上涨的医疗保险开支的关注。在最近的3年中医疗保险的支出正以每年10%的速度不断攀升，使许多人对此颇有微词。有选择地签订合同和预付费制度的确节约了一些资金，但不能阻止新药和新的医疗技术所带来的开支的增长。因此投保人将希望寄托在制药工业上，他们这样做是有充分理由的。药品支出正以每年15%的速度增长，而在一些药品方案中，这种增长甚至超过了20%。其他医疗技术的费用也在上涨：用于最新的扫描器、外科切除手术(laproscopic)、心脏导管插入术、髋关节修复术以及无数的其他代表当今最先进水平的医疗服务的开支都在不断地急剧上涨，并且已经处于失控状态。 45 适可而止

　　投保人正面临着控制医疗开支的巨大压力。20世纪90年代末，作者参加了一个由吉姆·莫蒂默(Jim Mortimer)主持的发布会，莫蒂默是中西部卫生商业集团的主席，该集团是由关注医疗保险的大型公司的老板们组成的一个联盟组织。有观众向莫蒂默先生提问说：美国人的经济境况是在以20世纪90年代的开支购买的医疗技术下好还是在80年代好，他立即回答说在80年代好。在他看来，最新的医疗技术的价值与其开支并不相称。他还声称联盟中的大多数成员都有同样的想法。在医疗开支的问题上，要适可而止。

　　作为患者个人，如果另外有人为我们支付医疗费用的话，我们会根据医生的推荐而要求得到任何的医疗服务。但是如果莫蒂默先生的观点是正确的，那些为我们付医疗费的人会认为他们不能再让患者（和他们的医生）自己做决定了。大多数发达国家在很早以前就有了这样的想法：让政府进行医疗保险的配给才是适当的方法。在某些时候，美国的投保人也会在医疗账单上划一道界线。

　　这就要求解决一个十分重要的问题：该如何判定哪种医疗服务的价值与其支出相称呢？本书的其余部分就致力于回答这个问题。问题的一部分答案源于成本效果分析的科学原理，这部分作者将在下面的两章中详细描述。根据成本效果分析原理，可以按照医疗措施的效果为它们排列等级，然后再以此为依据来排列医疗支出的优先顺序。英国的国家临床评价研究所就是将成本效果分析原理付诸实践的一个例子。本书第7章中将描述的俄勒冈州的医疗补助方案还提供了另外一个例子来说明这一成本效果分析原理挽救生命并且节约金钱的潜力。

　　成本效果分析原理也许使莫蒂默先生感到不太满意。按照治疗措施的开支为其排列优先顺序固然是个好办法，但在有些时候，美国公众们需要决定该在医疗服务方面投入多少开支。划定这道界线也就是要为生命本身确定价格。这似乎是个不可能完成的任务，然而却有许多人每天都要处理这个问题。一些政府机构需要决定应该在公众卫生工程上投入多少资金，陪审团在非正常死亡的案例中要做出赔偿损失的判决，公司老板要为从事危险工作的工人购买保险，这些事情都涉及了生命价值的问题。本书的第8章中将具体解释如何做这样的决定，并将重点放在了用哪些方法才能赢得经济学家的认可。这些方法不仅说明了莫蒂默先生关于新的医疗技术价值的观点是非常错误的，而且也表明由澳大利亚的PBS和由英国的国家临床评价研究所直接实施的配给，以及由其他投保人间接实施的配给或许都是小处精明、大处浪费的做法。

　　注释

　　［1］K.Langa and E.Sussman,1993,“The Effect of CostContainment Policies on Rates of Coronary Revascularization in California,”New England Journal of Medicine 329(24):178489.

　　［2］R.Pear,“Many Doctors Shun Patients with Medicare,”New York Times 17 March 2002,sec.1,p.1.

　　［3］A senior executive at the Kaiser HMO called the use of financial incentives the “reversal of economics.”Quoted in C.Cutting,1971,“Historical Development and Operating Concepts,”in A.Somers,ed.,The KaiserPermanente Medical Program,New York:Commonwealth Fund.

　　［4］A.Enthoven,1978,“ConsumerChoice Health Plan.Inflation and Inequity in Health Care Today:Alternatives for Cost Control and an Analysis of Proposals for National Health Insurance,Parts 1 and 2,”New England Journal of Medicine 298(12):650-59 and 298(13):70919.

　　［5］A Nixon health care advisor learned about HMOs after sharing an airplane ride with Paul Ellwood.

　　［6］H.Luft,1978,“How Do Health Maintenance Organizations Achieve Their‘Savings’?”New England Journal of Medicine 298(24):133643.

　　［7］Perhaps the best paper documenting how incentives affect physician services is M.Gaynor and P.Gertler,1995,“Moral Hazard and Risk Spreading in Partnerships,”RAND Journal of Economics 26:591614.

　　［8］W.Manning et al.,1984,“A Controlled Trial of the Effect of a Prepaid Group Practice on Use of Services,”New England Journal of Medicine 310(23):1505-10.

　　［9］Quoted in S.Jordon,“Managed Care Makeover,”Omaha World Journal 9 January 2000 p.1R.

　　［10］To be fair to the HMOs,the regular Medicare program has no prescription drug benefit at all.

　　［11］MedAd News,February 2002.p.1.

　　［12］M.Vanzi,1998,“State Investigates Kaisers Refusal to Provide Viagra,”Los Angeles Times 3 July 1998,p.A,p.3.

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