第六章衡量生命的质量_新浪教育

第六章衡量生命的质量

http://www.sina.com.cn 2004/12/02 14:09 新浪教育

　　第六章衡量生命的质量

　　作者的一个朋友最近被诊断为患有前列腺癌。而幸运的

是肿瘤很小，还可以进行治疗。医生为他切除了前列腺，于是这位朋友完全恢复了健康，又重新享受生活。曾有一段时间，人们对于如何诊断前列腺癌进行过讨论，这对于有患病危险却无症状的老年人来说尤为重要。常使患者感到痛苦的直肠指检(DRE)是针对无症状病人传统的诊断工具。然而，直肠指检可能会漏掉非常小的肿瘤。许多医生更倾向于使用前列腺特异性抗原(PSA)检查，这种方法能够发现被直肠指检未查出的一些肿瘤。

　　不幸的是，前列腺特异性抗原检查并非总是准确无误，约有5%的健康人会被误诊为患有肿瘤。而被误诊的病人也许要接受毫无意义的昂贵治疗，如活组织检查或进行手术等。虽然这些措施在通常情况下不会有死亡的危险，但却会引起并发症，从而影响生命的质量，一些患者可能会患尿失禁或阳萎。

　　这个问题使要将前列腺特异性抗原检查的成本效果公诸于众的研究人员陷入了两难境地。调查表明前列腺特异性抗原检查可以挽救生命。有一项研究报告说其每生命年的价格为16万美元，低于用于划分成本效果优劣的开支上限。［1］然而，对前列腺特异性抗原检查的全面评价理应将不受欢迎的并发症也考虑在内。一旦这样做的话，研究人员就需要将延长的生命年限与引发的并发症的开支做比较。于是就产生了一个问题：该怎样将延长的生命年限与其他由此引发的诸如阳萎之类的后果做比较呢？要做到这一点，研究者必须用一个具有普遍意义的尺度来衡量前列腺特异性抗原检查可能带来的所有健康方面的后果。

　　第6章衡量生命的质量你的生命价值多少医疗服务的研究者称这一尺度为“评分尺度”。评分尺度对生命、死亡以及包括尿失禁与阳萎在内的生死之间的全部健康情况评定了分数。研究者们还相信成本效益与效果分析能够制定出更有效的评分尺度，因而在未来将会有更大发展。如果没有这些尺度，我们对大多数医疗措施就不能做出全面的评价。

　　评分尺度从产生至今已有30年的时间了，而制定这些尺度的早期工作是由乔治·托兰斯(George Torrance)完成的。［2］在制定尺度的过程中，研究人员对成千上万的人进行了调查，调查的问题是:人们更情愿得哪种疾病：阳萎还是尿失禁，听力受损还是视力受损，头晕还是恶心。更重要的是，他们还对人们的回答进行了量化计算。因此，评分尺度不仅告诉我们尿失禁是否要比阳萎糟糕，而且还说明了是糟糕10%还是50%。反过来，这样的比较也使研究者得以直接比较不同医疗措施的成本效果，即使当这些措施引起的医疗后果看上去没有可比性时，也能行得通。 61 用评分尺度衡量健康状况

　　研究人员制定了几种不同类型的评分尺度。其中一些知名的衡量尺度有等价健康年(health year equivalents,HYEs)、伤残调节生命年(disabilityadjusted lifeyear,DALYs)和质量调整生命年(QALYs)。这些尺度有许多共同特征。其中最流行的质量调整生命年尺度是英国国家临床评价研究所配给方案的基础。作者将用它作为例子来说明所有的评分制度是怎样起作用的。

　　质量调整生命年尺度为不同的健康状况评定分数，研究者称之为“健康状况”。健康状况分为不同等级，例如“死亡”、“完全健康”、“视力完全受损”（即失明）等。健康状况可以包含许多情形，例如“视力受损和需要轮椅”等。它们或者是广义上的说明（如“需要行走帮助”）或者是具体描述（如“时常需要爬楼的辅助工具”）。具体说明的健康状况对评估那些健康收益不大的医疗措施尤其有用。

　　身体完全健康的一年等于1个质量调整生命年，死亡等于0个质量调整生命年，失明一年等于05个质量调整生命年，而尿失禁一年等于075个质量调整生命年，而分数多少由患者个人对调查问卷的回答情况而定。从调查结果中可以清楚地看到: 一些如四肢瘫痪的健康状况的得分可能要少于0个质量调整生命年。这就意味着人们宁愿死亡也不愿意四肢瘫痪。表6—1是关于公布的质量调整生命年分数的一个例子。［3］表6—1一些质量调整生命年的分数

　　健康状况质量调整生命年得分完全健康 100疲劳和失眠 082时常呕吐 055视力受损和活动受限制 050需要轮椅 037死亡 000资料来源：Reprinted with the permission of Cambridge University Press. 62 利用质量调整生命年做研究

　　质量调整生命年得分可以用数学方法来计算。它们可以相加：失明４年的得分就是2个质量调整生命年。同样道理，如果2个失明的人分别生存了1年，那么他们的总和就是1个质量调整生命年。质量调整生命年还可以相乘：如果一项医疗措施为一个盲人提供了50%的复明(QALY=1)机会与50%的视力维持原状(QALY=05)的机会的话，那么它的质量调整生命年得分是075。［4］

　　研究人员还可以用质量调整生命年来计算医疗措施针对不同健康状况的成本效果得分。在看这一过程之前，我们有必要先撇开质量调整生命年计分法，看看成本效果分析的方法。假如你要比较两种假定的医疗措施，一种是治疗尿失禁的，另一种是治疗阳萎的。表6—2给出了关于这两种医疗措施的一些资料。［5］表6—2治疗失禁与阳萎的医疗措施的比较

　　状况医疗费用效果年限尿失禁 $2万 8阳萎 $18万 12

　　表6—2中的数据表明：治疗尿失禁的医疗措施比阳萎的费用要高，而且效果维持的时间要短。然而不幸的是，还没有办法证明这一事实是否就能说明对尿失禁的治疗比对阳萎的治疗的成本效果要好还是差。为了做到这一点，我们需要知道哪种措施的成本效果差，是尿失禁还是阳萎，而且要知道差多少。如果不用质量调整生命年计分法，这种比较就像是将苹果和橘子这两种不相关的水果放在一起比较一样，根本无从分析，也就无法得出正确的结论。然而如果使用了质量调整生命年计分法，情况就会不同。表6—3中清楚地说明了每种健康状况的质量调整生命年的得分。表6—3用质量调整生命年计分法比较不同的医疗措施

　　状况质量调整生命年得分治疗费用效果年限尿失禁 075 $2万 8阳萎 09 $18万 12

　　使用表6—3中的质量调整生命年计分法，我们可以比较不同治疗措施的成本效果。首先，我们计算出治疗尿失禁的医疗措施的成本效果的得分。如果某患者成功接受了尿失禁治疗，就为每年赢得了025个质量调整生命年，从而说明了这项治疗措施有效（因为质量调整生命年的得分从075增长到了1）。8年后，这一数字就可增加到2个质量调整生命年（忽略折扣不计）。换言之，这一措施为每位患者赢得了2个质量调整生命年。以每项治疗的费用为2万美元计算，它的成本效果为每质量调整生命年需成本1万美元。

　　治疗阳萎可以赢得每年01个质量调整生命年（质量调整生命年得分从09增长到了1）。12年后，这一数字可增加到12个质量调整生命年。以每项治疗的费用为18万美元计算，我们每赢得1个质量调整生命年需要成本15万美元。［6］因此我们得出结论：用每质量生命调整年计算，尿失禁的治疗费用比阳萎的治疗费用要低，因而其成本效果更好。

　　使用这样的方法，研究人员已经将成千上万的医疗措施的成本效果分列了等级，他们称这种分级为“等级表格”，就像将球队分级的道理一样。表6—4从最新公布的等级表格中摘录了一部分。［7］表6—4等级表格

　　治疗措施每获得一个质量调整生命年的成本

　　(以1998年美元计)髋关节修复术 $2 000肾移植 $7 500对60岁患者心脏病突发的卡托普利治疗 $11 000医院的血液透析 $35 000用红细胞生成素疗法治疗接受透析的贫血病人 $86 000用开放式胆囊切除术加碎石术治疗胆结石 $140 000用神经外科学治疗恶性颅内肿瘤 $320 000用骨髓移植治疗中晚期年轻患者的非霍奇金淋巴瘤成本增长而质量调整生命年下降

　　表6—4中将髋关节修复术列在了首位。如果我们的目标是以有限的开支取得最多的质量调整生命年的话，那么对于所有必要的髋关节修复术我们都应该投入资金。用神经外科学治疗恶性颅内肿瘤处于倒数第2位，因此只有当排在它前面的所有治疗措施都有足够的资金投入时，才能轮到这一治疗措施的进行。而对用骨髓移植治疗中对晚期年轻患者的非霍奇金淋巴瘤便不应该投入资金，因为它的成本在不断增长而治疗后的生命质量却在不断下降。 63 将质量调整生命年运用到实践中

　　等级表格使决策者可以很方便地同时比较多种医疗措施。反过来，这种分析也使他们能够决定该如何最合理地分配短缺的医疗保险资金。决策者甚至能够将新的治疗方法与已有治疗方法相比之后决定哪些等级更高。你将在第7章中看到，俄勒冈州的管理者已经将这些想法付诸医疗补助方案的实践中。然而不幸的是，这种方法虽然看上去一目了然，但实际上却不那么简单。质量调整生命年方法引起了一系列方法论和道德方面的问题。由于理性化配给的前景与质量调整生命年紧密相关，因此有必要对这些问题进行深入的探讨。

　　631平等对待所有的质量调整生命年

　　为了计算质量调整生命年并制定出等级表格，研究人员必须平等对待所有的质量调整生命年。假如你的健康状况与另一个人相同，那么你们的质量调整生命年的得分也相同，你的质量调整生命年与其他任何人都一样。不论富人、穷人，黑人、白人，男人、女人，年轻人、老年人，每个人的质量调整生命年的计算方法都一样。“平等对待所有质量调整生命年”(AQAE)这个理论，使我们容易从社会角度来考虑问题。要想衡量整个社会的健康状况，只需将每个人的质量调整生命年相加即可。

　　平等对待所有质量调整生命年的理论保证了对质量调整生命年的数学计算的正确性。如果不考虑折扣因素，主张平等对待所有质量调整生命年的社会不会在意杰克在得分为每年05个质量调整生命年的健康状况下又活了10年，也不会在意苏珊在完全健康的状况下又活了5年。不管怎样，社会都赢得了5个质量调整生命年。而社会也不会在乎有10个人在完全健康的状况下又活10年或是1个人又活了10年之类的事实。因为不管怎样，社会都赢得了10个质量调整生命年。对主张平等对待所有质量调整生命年的社会来说，它只在乎所赢得的全部质量调整生命年的数量，而不管其在人群中的分配情况。

　　对平等对待所有质量调整生命年的理论的一个主要批评意见是：它忽视了一个显而易见的事实, 那就是每个人对健康的看法各不相同。根据平等对待所有质量调整生命年的理论，健康状况要依据一个统一的标准来划分等级，并以此为依据来投入资金。这就意味着你在一种特殊的健康状况下能否得到相关治疗要取决于别人的看法，而不是你自己的意愿。你或许不愿意瘸腿走路，然而假使研究人员给跛行定了一个很高的质量调整生命年得分的话，那么社会就不会投入多少资金来防治或者治疗你的瘸腿。如果将这一方法运用到冰淇淋上，那么我们也许只能都去吃香草冰淇淋了。人们对事物的偏好各有不同，而一个真正自由的市场应该尊重这些差异。尽管存在以上的批评，质量调整生命年的拥护者们仍表示：计算方法简单和平等原则将使得平等对待所有质量调整生命年的理论立于不败之地。另外，如果我们放弃这一理论，那么我们都会从自私的角度声称想摆脱自己所受的疾病之苦。

　　632计算质量调整生命年

　　健康状况总共有千万种（一项研究表明：单是新生儿就有900种健康状况）。而每种健康状况都需要一个质量调整生命年得分，每个质量调整生命年得分都需要千百万人的看法。这就意味着千百万人的意见集中起来构成了质量调整生命年的计算结果。即使如此，大多数人还从没有听说过“质量调整生命年”这个名称，许多听说过的人并不知道它们是如何计算出来的。

　　研究人员的调查是通过提问有代表性的调查对象来进行的，这些调查对象是由多人组成的一个小组。调查中的问题都经过了仔细推敲。调查经常让调查对象看一篇描述所要研究的健康状况的文章，例如失明等。大多数人都能想像得出失明的样子，但对失明的具体描述却能使我们联想到失明给我们的正常工作与生活所带来的种种不便。只要调查对象熟悉所研究的健康状况，调查人员就可以从3种方法中选择1种来确定其质量调整生命年得分。

　　“相对尺度方法”是目前最简单的一种方法。通过几种途径可以使用这种方法。以下的例子可供读者做自我测试。

　　下面的这条线是对健康状况评定的尺度，0~1：

　　0025050751

　　死亡完全健康用一支铅笔在线上标出你认为失明应处的位置。

　　一旦你在线上标明了失明的位置，就很容易算出其质量调整生命年得分。如果你把失明标在了线的正中央，那么你就明确地给了它的质量调整生命年得分为05。为保证你的答案有效，调查者会提醒你：如果将失明标在095的位置上，就意味你认为它并不比完全健康状况糟多少。

　　为使尺度更加精确，调查人员会选择两个终点来代表两种健康状况，而这两种状况的相对位置在前面的研究中已经确定。

　　下面的这条线是对健康状况评定的尺度，0~1：

　　0025050751

　　失明偶尔出现视力模糊用一支铅笔在线上标出以下健康状况的位置：

　　(1) 经常出现视力模糊；

　　(2) 长时间出现视力模糊。

　　根据已知的失明和偶尔出现视力模糊的得分，研究人员确定了经常出现和长时间出现视力模糊的得分，这使他们为其他健康状况确定了固定的质量调整生命年得分。例如，假设有的调查对象将失明的质量调整生命年得分确定为05，而偶尔出现视力模糊为09，按照前面提到过的评分尺度，把长时间出现视力模糊的得分定为05（也就是说，它位于失明和偶尔出现视力模糊中间），就意味着长时间出现视力模糊的得分应为07个质量调整生命年。

　　相对尺度方法描述起来非常简单，甚至可以通过邮件来传递这种方法。然而，这种方法有两个致命弱点。首先，当调查对象必须对5种以上的健康状况分级时，就会陷入困境。除此之外，当调查对象想把健康状况按照衡量尺度分别排列的时候，就会十分困难。［8］他们对该将一种健康状况放在什么位置有一种质的“感觉”（例如，失明是件很坏的事情，但并不是非常可怕），可是面对范围很广的定位（比如，04~08），他们又不知道该确定在哪一点上。这种意见上的模糊使对得分的数学计算也显得模糊起来。

　　为了更加精确地计算质量调整生命年得分，研究者还依靠其他两种方法进行计算。这里介绍一种“标准冒险方法”。［9］请你用这种方法再做一下自我测试。

　　考虑以下的选择：

　　（1）你在剩下的生命年限里会完全失明。

　　（2）你将接受一种治疗措施来恢复视力。这一治疗措施的成功率为p，p是一个介于０~1之间的数字。手术的失败率是1-p。如果手术失败，你就会立刻死亡。

　　当p为何值时, 你会不在意选1还是选2?

　　许多调查对象对“不在意”这个概念并不熟悉。为了帮助他们，调查人员可能会问调查对象如果手术的成功率是095的话，他们会选择做手术还是选择失明。如果一个调查对象选择了做手术，那么调查人员会将成功率减少到09，并如此往复下去。当调查对象无法在有死亡风险的手术和失明之间做出选择的时候，那一点就是调查对象对两种选项都不在意的点数。

　　还有许多调查对象不清楚“可能性”的含义。为了帮助他们，研究人员使用一种可能性圆盘，即将一个圆盘分成不同颜色的两部分。例如，研究人员可能会让调查对象看一个等分(50-50)为蓝黄两部分的圆盘。调查人员会说明手术的成功率要取决于圆盘的旋转情况。如果调查对象对失明与做手术取决于圆盘的旋转之间的选择并不在意的话，那么不在意的点数就是05。

　　现在介绍怎样将你不在意的点数转化成质量调整生命年的得分。假如你对这个标准冒险问题的回答中不在意的点数为06，就意味着你并不在乎失明（质量调整生命年的得分有待确定），还是做成功率为60%的复明手术（质量调整生命年的得分为1），或是结束自己的生命（得分为0）。用一些方法简单的数学原理可以计算出失明的质量调整生命年得分为06［10］，即你对失明的质量调整生命年的评分为06。从更普遍的意义上说，你对这个标准冒险问题的回答也就是你对失明的质量调整生命年的评分。

　　标准冒险方法一个最大的好处是：它的质量调整生命年得分采用与计算成本效果得分相同的数学计算方法。它的一个缺点是：一些调查对象也许从未完全理解“可能性”的概念，因而他们的回答也许并不能反映他们的真实想法。

　　第三种方法称为“时间交换法”。为了理解这种时间交换方法，让我们先来看看在失明情况下生活的前景。

　　请考虑以下的选择：

　　（1）你可以在失明的状况下再生活50年，然后死亡。

　　（2）你可以在完全健康的状况下再生活y年，然后死亡。

　　当y为何值时, 你会不在意选1还是选2?

　　在标准冒险方法中，“不在意”的概念也许会让一些调查对象感到困惑。于是研究人员设计了一个问题帮助调查对象。这个问题是：你是愿意在失明的状况下再生活50年还是在完全健康的状况下再生活45年？如果调查对象选择了后者，研究人员就会改为在完全健康的状况下的生活40年，并如此往复下去。当调查对象无法在两种选择之间做出决定的时候，那一点就是调查对象对两种选项不在意的点数。

　　假如你不在意的点数是20年，也就是说，你并不在乎是在失明的状况下再生活50年还是在完全健康的状况下再生活20年。由于后面的选项提供了20个质量调整生命年，你就等于给了失明一个明确的质量调整生命年得分: 04。［11］从更普遍的意义上说，你如果想用时间权衡的方法计算出自己对失明的质量调整生命年的得分，只需将你的答案填入下面的公式即可：质量调整生命年=（你的答案）/50。

　　有文献详细记载了用上述不同方法计算的质量调整生命年得分的差异。用标准冒险方法计算的质量调整生命年得分最高，因为大多数调查对象对手术中的死亡风险都望而却步。这些差异说明健康状况的分级在很大程度上取决于研究方法的选择。鉴于单纯依靠一项研究得出的结果会带有偏见，许多研究人员更愿意使用两种甚至以上三种研究方法来计算质量调整生命年的得分，最后再取平均数。在上述的例子中，用相对尺度、标准冒险和时间交换三种方法计算出的质量调整生命年得分分别是05、06和04。因此，质量调整生命年平均得分为05。

　　633你的质量调整生命年评分合格吗

　　既然你已经知道了质量调整生命年的计算方法，就让我们再来看一看，对以下三种健康状况的质量调整生命年评分怎样才算合格。与面向众多人做调查相比，你需要考虑的健康状况如下：

　　a走路需要拐杖

　　b经常呕吐

　　c由于记忆力差而卧床

　　1相对尺度

　　用一支铅笔在线上标出你认为这三种健康状况应在的位置：

　　0025050751

　　死亡完全健康现在根据三种健康状况在线上的位置来记录它们的质量调整生命年得分。

　　用相对尺度方法得出的质量调整生命年得分：

　　a走路需要拐杖

　　b经常呕吐

　　c由于记忆力差而卧床

　　2标准冒险方法

　　请考虑以下选项：

　　1你一生中剩余的时间都将需要靠拐杖走路。

　　2你将接受一种治疗来恢复您的健康。这一治疗措施的成功率为p，p是一个介于０~1之间的数字。手术的失败率是1-p。如果手术失败，你就会立刻死亡。

　　当p为何值时, 你会不在意选1还是选2?

　　对于“经常呕吐”和“由于记忆力差而卧床”重复这一问题。

　　现在记录下你对每一种健康状况的质量调整生命年得分。记住，你不在意的概率就是你的生命调整质量年的得分。

　　用标准冒险方法得出的质量调整生命年得分：

　　a走路需要拐杖

　　b经常呕吐

　　c由于记忆力差而卧床

　　3时间交换法

　　请考虑以下选项：

　　1你在需要靠拐杖走路的状况下还能再生活50年, 然后死亡。

　　2你在完全健康的状况下还能再生活y年, 然后死亡。

　　当y为何值时, 你会不在意选1还是选2?

　　对于“经常呕吐”和“由于记忆力差而卧床”重复这一问题。

　　现在记录下你对每一种健康状况的质量调整生命年得分。(如果你的答案是y年，那么你的生命调整质量年得分为：y50。)

　　用时间权衡方法得出的质量调整生命年得分：

　　a走路需要拐杖

　　b经常呕吐

　　c由于记忆力差而卧床

　　在完成以上三种方法的计算之后，将你的质量调整生命年得分填入表6—5中适当的位置。计算每种健康状况的平均得分，然后记录在第5栏中。这就是你对每一种健康状况的质量调整生命年的评分。第6栏中的记录是质量调整生命年研究的先行者之一，罗伯特·卡普兰（Robert Kaplan）报告的。［12］这是通过调查几组典型的调查对象得出的平均得分。表6—5你的质量调整生命年得分

　　（1）（2）（3）（4）（5）（6）健康状况相对得分参考基准时间交换法平均值（你

　　的得分）报告的平均分走路需靠拐杖〖6〗077经常呕吐〖6〗057由于记忆力差而卧床〖6〗030

　　64 生命质量的尺度

　　制定了俄勒冈州的医疗补助方案广泛应用的等级表格的研究人员以质量调整生命年方法的变体分级标准，这一方法被称为“生命质量尺度”。它的欧洲“表兄弟”被称为“欧洲生命质量尺度”(EuroQoL Scale）。像质量调整生命年一样，生命质量尺度的等级也是0（死亡）~1（完全健康）。而与质量调整生命年不同的是，调查对象个人并不直接参与健康状况评分，而是由研究人员采用一种分为两个步骤的方法来计算生命质量。

　　第一步，研究人员请医学专家从各个不同方面为健康状况评分。例如，欧洲生命质量尺度中的一个方面是“活动能力”。如果与健康状况相关的活动能力不受任何限制，医学专家就将这种健康状况定为1；如果稍受限制就为2；如果受很大限制就为3。欧洲生命质量尺度中有5个健康层面：

　　活动能力

　　自理能力

　　日常活动能力

　　疼痛/不适情况

　　焦虑/沮丧情绪

　　医学专家从每一方面为每种健康状况评定的分数为1（最好）~3（最差）。因此，“需要靠拐杖走路”的得分或许是22211；经常呕吐的得分或许是11233。总的算来，在欧洲生命质量尺度中的5个健康层面上，共有243种不同的得分组合。而这种方法的变体(包括被世界卫生组织使用的伤残调整生命年方法)有1 000多种，这一数字取决于层面的数量以及每一层面上的点数得分范围。

　　第二步是在公众中进行调查，从而决定怎样给每种组合制定一个范围在0~1之间的得分。研究人员在开始的时候可能会告诉调查对象说组合11111的得分是1点，而死亡的得分是0点。之后他们会让调查对象分别对22211、 11233等组合给予以点数计算的得分。调查对象也许会说22211得分为075点，而11233得分仅为040点。通过统计学上的分析，调查者可以为每种组合都计算出点数得分。而剩下的问题就变得很简单了，只须给某种特定的健康状况评定一个生命质量的得分就可以了。假如“需要靠拐杖走路”的组合得分为22211，而研究中的调查对象给22211的点数得分为075, 那么“需要靠拐杖走路”的生命质量得分就是075。

　　生命质量评分方法的一个很大的优点在于：调查对象无须知道许多特殊医疗情况方面的知识，而只需要考虑一些健康层面上的问题，医学专家便可以将这些层面上的数据与实际的健康状况联系起来。它的一个缺点在于：有限的几个健康层面也许不能够完全抓住某些健康状况的本质特征。例如，失明在生命质量健康层面的得分可能是22212，这一得分几乎与“需要靠拐杖走路”的得分完全一样，那么使用生命质量方法分析这两种健康状况的情况的就会十分类似。而事实上大多数人都会给失明一个更低的质量调整生命年得分。 65 对质量调整生命年的关注

　　质量调整生命年方法的绝对拥护者也承认这一方法是有争议的。其中两个备受关注的问题：一个是能否使用质量调整生命年方法来区别对待由不同年龄、伤残状况所产生的不同情况；另一个是质量调整生命年研究方法本身存在缺陷。

　　651偏见与质量调整生命年

　　使用质量调整生命年的方法也许会在分配医疗保险资金的过程中引起细微的而实际上并不那么细微的不公平的发生。假如一个50岁的患者和一个90岁的患者都要做心脏分流手术，而一个投保人只能选择一个，那么根据每质量生命年的成本情况，他的选择是很明显的：50岁患者的预期寿命要更长，因而可以赢得更多的质量调整生命年。出于同样的原因，质量调整生命年方法还会产生对残疾人的歧视，因为他们中许多人的预期寿命要比正常人短。

　　以下是另外一种针对残疾人的形式上更加隐蔽的歧视。请考虑以下看似合理的质量调整生命年得分：

　　走路时需要辅助工具08

　　失明05

　　走路时需要辅助工具和失明04

　　现在让我们来探究一个例子：用髋关节修复术来帮助某个走路时需要辅助工具的人恢复独立行走能力。根据这些得分，对一个盲人实施髋关节手术的价值是01个质量调整生命年（质量调整生命年得分从04增加到了05）。对一个视力正常的人实施髋关节手术的价值是02个质量调整生命年。因此，对视力正常的人实施髋关节修复手术的价值是对盲人实施该手术的价值的2倍。许多人对这种看法表示不可理解。但是，如果我们把所有的得分都挤入0和1之间的话，我们就会发现这种情况在质量调整生命年的计分法中是不可避免的。

　　652质量调整生命年研究方法的局限性

　　在质量调整生命年研究中投入的资金是巨大的，几十亿美元的资金都可能要取决于一个简单的质量调整生命年得分。单纯由研究结果来决定质量调整生命年得分的状况应该有所改变了，研究人员可以运用一些技巧以对调查问卷中的答案产生影响，包括谨慎地选择调查对象、考虑调查问题的措辞以及对特殊答卷的处理等。由于质量调整生命年的研究结果事关重大，因此许多学术著作与论文都对如何确定合理的质量调整生命年得分提出了建议也不足为奇。同时，一些学术期刊在研究质量调整生命年的论文发表之前，都对其研究方法做了仔细审查。因此随着研究方法的不断改进，对质量调整生命年研究的有效性的关注也许就会变得不那么重要了。

　　然而不幸的是，有效的研究方法并不能保证研究结果的可用性。如果质量调整生命年研究的目的是要决定特定健康状况的价值，那么如果大多数研究对象并没有过这些健康状况的经历的话，就未免有些使人烦恼。那么我们应该对他们的答卷做怎样的分析呢？许多研究表明：健康人对不同种类的健康状况所给的质量调整生命年得分要低于那些经历过这些健康状况的人的给分。例如，视力正常的人给失明的质量调整生命年得分为05，而盲人给它的得分是07。很显然，健康人容易夸大各种疾病所对情感带来的影响以及对身体机能的制约。［13］

　　使质量调整生命年得分更加准确的一种方法是为健康的调查对象提供更多的与各种健康状况相关的资料。然而，有研究表明：提供过多信息会使答案有偏差，而且资料越详细，得分就越低! 另外一种解决方法是：只选择那些涉及特定健康状况的医生和病人作为调查对象，但是这样做可能会很难找到足够的调查对象。

　　另一个与此相关的问题是：在不同国家和不同文化中质量调整生命年得分经常是不一样的。一项研究比较了英国和西班牙两国的情况发现：两国之间在约1/3的健康状况得分上存在明显差异，甚至有些得分使等级排列发生了倒转。这就提醒决策者们在使用另外一个国家调查所得出的质量调整生命年得分的时候要格外小心。 66 总结成本效果与效益分析的方法

　　第5章和第6章中介绍了分析医疗保险措施的成本效果的基本步骤。

　　1弄清一种治疗措施是如何影响治疗过程及其结果的。理想的情况是：研究人员用随机化双盲试验将可能存在的偏见降低到最小限度。

　　2计算效益。多数治疗措施不仅仅是挽救生命，其他健康效益必须使用质量调整生命年和类似方法来计算。

　　3用质量调整生命年得分计算效益。研究人员或许需要对特定的疾病状况和人口情况确定新的质量调整生命年得分。

　　4计算成本。医生的开支账目系统常常不够完善，对于如何处理未来开支的问题还有许多争议。然而研究人员投入成本计算中的精力还没有投入效益计算中的多。

　　5制定折扣率。未来的成本和效益是要打折扣的，而对于该怎样选择折扣率，研究人员还没有达成一致意见。即使是一点微小的差异也会使某些措施成本效果的结论完全不同。

　　6计算成本效益比率并将它与已有的标准进行比较。研究人员常常在等级表格中报告他们的研究结果。

　　尽管存在上述许多局限性，但这些用来计算成本效果和制作等级表格的方法还是被人们广泛接受和使用。一本名为《医疗决策》(Medical Decision Making)的学术期刊正致力于改进这些成本效果的分析方法，还有许多其他期刊也在不断发表对成本效果分析研究的文章。无论如何，质量调整生命年的分析方法还是稳固地成为进行成本效果研究的首选方法。 67 如何看待前列腺特异性抗原检查

　　根据上述计算步骤，多伦多大学的一个研究小组计算出了为预防前列腺癌而实施的前列腺特异性抗原检查的每质量调整生命年的开支。［14］这一研究小组参考了以前发布的研究结果，从而确定了前列腺特异性抗原检查结果对治疗过程及其结果的影响。运用时间交换法，他们调查了泌尿科医生、放射科肿瘤学家和内科医师，从而为尿失禁与阳萎确定了质量调整生命年的得分。将各方资料汇集起来，他们发现前列腺特异性抗原检查虽然提高了预期寿命，却同时增加了患尿失禁与阳萎的几率。以折扣率为5%计算，这一治疗措施根本没有表现出能够增加质量调整生命年的迹象。即使从最乐观的角度去推测，这一措施的质量调整生命年的增长也并不明显，而且每质量调整生命年的成本超过了25万美元。

　　上述的分析方法逐步在医学界普及，在将来，甚至可能会发生你的医疗决策要根据质量调整生命年方法来决定的事情。早在10年前，俄勒冈州的管理者们就已经尝试过将质量调整生命年方法运用到整个医疗补助人口的医疗决策上。第7章将对这种理性化配给方法的大范围应用进行详细说明。

　　注释

　　［1］M.Krahn et al.,1994,“Screeninｇ for Prostate Cancer:A Decision Analytic View,”Journal of the American Medical Association 272(10):77380.

　　［2］G.Torrance,W.Thomas,and D.Sackett,1972,“A Utility Maximization Model for Evaluation of Health Care Proｇrammes,”Health Services Research7(2):11833.

　　［3］R.Kaplan,1996,“Utility Assessment for Estimatinｇ QualityAdjusted Life Years,”in F.Sloan,ed.,Valuinｇ Health Care,Cambridｇe:Cambridｇe University Press.

　　［4］This is because(05×1)+(05×05)＝075.

　　［5］The data are fictitious,but hopefully they illustrate the ｇeneral idea behind the use of QALYs.

　　［6］Note that this example iｇnores discountinｇ,which can complicate the calculations considerably.

　　［7］C.Phillips and G.Thompson,1998,“What Is a QALY?”Newmarket,UK:Hayward Medical Communications.R.Chapman et al.,2000,“A Comprehensive Leaｇue Table of CostUtility Ratios and a Subtable of‘PanelWorthy’Studies,”Medical Decision Makinｇ 20:45167.Reprinted by permission of publisher.Note that the reported fiｇures have been rounded.

　　［8］G.Torrance,D.Feeney,and W.Furlonｇ,2001,“Visual Analoｇ Scales,”Medical Decision Makinｇ21:32934.

　　［9］For a ｇood detailed description of how to implement the standard ｇamble approach,see M.Drummond,G.Stoddard,and G.Torrance,1987,Methods for the Economic Evaluation of Health Care Proｇrammes,Oxford:Oxford University Press.

　　［10］Usinｇ the law of expectations,we can compute that the expected QALY score is (06×1)+(04×0)＝06.

　　［11］04 QALYs per year×50 years ｇives you 20 QALYs.Aｇain,this iｇnored discountinｇ.

　　［12］Kaplan,ibid.

　　［13］For example,see P.Ubel et al.,2001,“Do Nonpatients Underestimate the Quality of Life Associated with Chronic Health Conditions Because of a Focusinｇ Illusion?”Medical Decision Makinｇ 21(3):19099.

　　［14］Krahn et al.,ibid.

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