第七章俄勒冈州的配给方案_新浪教育

第七章俄勒冈州的配给方案

http://www.sina.com.cn 2004/12/02 14:09 新浪教育

　　第七章俄勒冈州的配给方案

　　在20世纪80年代，医疗保险的研究者们开拓了成本

效果研究的新领域。所有的核心医学期刊都不断刊登研究成本效果的论文，发表在一些权威杂志上的角度新颖的分析时常会引起医疗实践的巨大变化。而许多患者仍然对成本效果分析所扮演的日益重要的角色不太清楚。于是俄勒冈州在1989年将成本效果分析这一幕后科学通过制度化配给的方式展现在公众面前。这一措施的结果向那些想使理性化配给制度化的人提出了一个警告：科学与政治不总是能融合到一起的。 71 俄勒冈州的配给

　　俄勒冈州对享受医疗补助的患者的医疗服务进行了形式隐蔽的配给。每年，该州都要公布一个关于740种健康状况与相应治疗方法的“优先次序名单”，例如对肺炎的药物治疗方法等。这些相应的措施依据成本效果的优良排列等级。一旦医疗措施出现了等级排列，州政府就对这个名单划了一道界线。目前这个界线划到第566种治疗措施（用于治疗输卵管机能障碍）, 州政府拒绝为界线以下的治疗措施支付费用。如果享受医疗补助的患者想要得到界线以下的治疗措施，他们就要自付医疗费或者说服医生给他们提供免费治疗。许多患者(即使不是最大多数)以不能得到治疗而告终。

　　对享有医疗补助的患者进行配给, 看上去就像是共和党人为寻求财政成本的平衡而给低收入的医疗补助的享有人带来很大麻烦。然而俄勒冈州大多数的中产阶级都倾向于支持政治派别中的左翼，并对许多立法提案给予了大力支持，而那些提案在更加保守的州通常会被政府拒绝。当配给议案提出时，正值共和党人当权。同时，当时的州议会长，政治家约翰·基斯哈柏（John kitzhaber），是个开明的民主党人，主要负责俄勒冈州方案的制定。

　　看上去让人吃惊的是，这样一个进步的州，竟然会接受一个注定要遭到国内开明人士谴责的方案。田纳西州议员阿尔·戈尔(Al Gore)谴责俄勒冈州的方案是“无条件投降的宣言”，而当时全国范围内正热烈讨论着医疗保险制度的未来。［1］自从1965年这一方案开始实施以来，国内的两个党派都对医疗补助制度表示关注。医疗补助制度是林登·约翰逊(Lyndon Johnson)总统提出的“大社会”方案的一部分，它为 “特定范围内的贫困人口”提供医疗保险服务。也就是说,这一方案的享有人不仅贫困，还必须属于几种特定类别中的一种才能获得这一资格:残疾、失明、年纪较大或者家中有未成年子女。大多数美国人都认为医疗保健方案是一种与生俱来的权利,但医疗补助制度常被认为是一种福利措施。

　　你的生命价值多少

　　第7章俄勒冈州的配给方案与其他福利方案相同，医疗补助制度的部分资金由联邦政府提供。但由各州自己决定如何具体实施（需要遵守联邦政府的一些制度和限制措施），并要自己负担其余的费用。在一些向来开明的州，包括纽约、马萨诸塞和威斯康星在内，享受医疗补助的人口很多，而相应的开支也很高。于是这些州政府试图通过增加税收来弥补开支，但民主党的纳税人也有其忍耐的极限，因此在20世纪70年代，立法机关尝试制定了一系列法规来减轻税务负担。

　　但这些法规并没有起到作用。对医院费用的限制最终使其开支减少了约1%，这已是最好的情况了。当许多医院找到了办法来避开这些规定的时候,对医院规模扩大的限制也就失去了作用。20世纪70~80年代，医疗补助的开支增长仍然始终高于税收收入的增长。到了20世纪80年代末，医疗补助的开支已经占到了全州开支的10%。用一个分析学家的话说：医疗补助制度已经成为了“吞食各州的怪兽”。［2］在里根总统以保守的观念执掌大权的那段时期，即使是进步的州政府也感到了保持税收不变的压力。在医疗补助的开支仍旧持续增长而税收收入需要保持不变的情况下，我们必须采取措施来解决这一问题。

　　发生在20世纪80年代早期的经济衰退对俄勒冈州的打击尤为严重。因此通过进一步增加税收来支持医疗补助制度已经没有可能，俄勒冈州只能想其他办法来减少医疗补助的开支。州政府有3种选择：它可以将医疗补助方案中的成员转移到管理式医疗方案中;可以减少成员数量;或者取消一些医疗保健服务。像许多州一样，俄勒冈州尝试了以上三种方法。19世纪80年代，州政府已将医疗补助方案中的一半成员转移到了卫生维护组织中;与此同时,它还进一步严格限定了取得成员资格的条件。到20世纪80年代末，俄勒冈州的医疗补助方案对贫困线以下人口的覆盖率已经不到60%。最后，也是最有争议的一个方法，州政府还限制了某些费用昂贵的医疗措施的使用范围，包括器官移植手术在内。

　　包括俄勒冈州在内的许多州的医疗补助方案从20世纪80年代初开始将器官移植包括在内。像其他州一样，俄勒冈州不久就遇到了财政上的困难。1987年，俄勒冈州的人口资源部要求对34种“高风险的”医疗补助方案中的器官移植（包括骨髓、胰腺、心脏和肝脏）投入资金220万美元。州赋税委员会做出决定：应这一要求投入资金的惟一方法就是从一项社会方案的2 000万美元的特殊拨款中拿出一部分资金。而这些方案是针对心理疾病、少年罪犯和其他社会问题的，拥有很强大的政治支持。于是这一委员会决定不去触动这些方案，而与其他15个州的医疗补助方案一样对器官移植手术做出了限制。

　　对低收入的医疗补助方案中的患者的器官移植进行配给的决定得到了来自几个基层组织的支持, 其中包括威望很高的俄勒冈卫生决策组织(Oregon Health Decisions)。［3］这一组织曾用10年的时间对立法机关进行游说, 希望能够找到将未保险人口划入保险范围的途径, 它还希望能够用通过配给节省的资金来实现这一目标。州立法机关中没有人对器官移植的配给决定表示过怀疑，然而在1987年7月，最终的财政拨款得到批准的几个月后，事态的发展却使一些立法人员后悔表决了该方案。 72 科比·霍华德的故事

　　1987年的秋天，一名患白血病的7岁男孩儿科比·霍华德(Coby Howard)的病情出现明显好转。骨髓移植手术将给这个俄勒冈州的男孩儿20%的生存机会。然而科比的妈妈没有工作，靠领取社会福利生活，也不能得到10万美元的医疗补助为他支付手术费。科比·霍华德的朋友和邻居试图通过滚动集资和宅前出售的办法来为他募集资金，当地媒体也连续刊登“科比·霍华德的最新消息”。科比·霍华德很不情愿地成为公众瞩目的中心，成为一个名人。一家饭店的许多老主顾甚至极力邀请他上台演唱歌曲!到了预定的手术日期，11月25日，霍华德一家已经募集到了足够的资金来进行手术，然而癌细胞已经扩散到了科比的骨髓。结果手术延期，而科比·霍华德的病情再也没有好转，12月2日，科比·霍华德死在了妈妈的怀里。

　　还有其他一些医疗补助制度下的患者也受到了俄勒冈州新政策的影响。唐娜·阿尼森(Donna Arneson)需要进行肝脏移植，于是她14岁的儿子伊文来到州立法机关的决策人面前，请求他们“救救我的妈妈”。这一举动引起了“救救一个妈妈”运动的展开，电视媒体对这一运动做了大量宣传，并为手术募集到了足够的资金。2岁的戴维·霍拉迪(David Holladay)需要进行骨髓移植手术，于是她的妈妈让全家都搭上了一辆前往华盛顿州的卡车，因为那里的政府为器官移植支付费用，而且该州的医疗补助制度中没有任何对居住地的要求。还有一个妇女需要进行肝脏移植，于是她前往旧金山，那里的一家医院为她免费进行了手术。

　　俄勒冈州所发生的事情传遍了整个美国。《纽约时报》、《华盛顿邮报》和《洛杉矶时报》都将科比·霍华德的故事放在了头版。《华盛顿邮报》上的标题感情色彩最为浓重：“医疗开支的增长迫使俄勒冈州的立法者想当‘上帝’”。［4］就在俄勒冈州悄悄地拒绝为器官移植支付医疗费用的几个星期之后，就面临了一场意外的政治大暴动。为了给自己的政策辩护，州医疗补助方案的一个发言人指出：1987年在34个器官移植手术上所投入的资金本可以用来作为其他4个方案的开支，其中包括为1 500位怀孕的妇女做产前保健的开支。［5］她还说这一方案实际上是对手头的有限资源做最合理的利用。换言之，她认为拒绝对器官移植投入资金是考虑其成本效果而做出的决定。

　　这一辩护并没有让所有人都感到满意。1988年1月, 州立法机关的成员试图将22万美元重新投入到对5个医疗补助制度下等待器官移植的患者的治疗上。这一建议移交到一个由州议长约翰·基斯哈柏担任主席的委员会进行讨论。基斯哈柏在转到政界之前曾是一名急诊室的医生，也是一个拒绝为器官移植提供资金决定的拥护者，而现在却要在关于配给的辩论中扮演主要角色。 73 关于一个理性化配给的方案

　　在科比·霍华德死后不久，器官移植手术政策的反对者试图展开以财富与健康为主题的讨论，他们认为俄勒冈州对于挽救生命的态度过于冷漠。而基斯哈柏却从公平的角度看待这一问题，他反对在器官移植手术中重新投入资金，并指出许多俄勒冈州的居民没有医疗保险,如果那些政策的反对者要求纳税人为医疗补助方案下的患者购买医疗保险服务，就会使纳税人无力为自己的家庭成员购买医疗保险。［6］

　　基斯哈柏又将讨论深入了一步，他使用了成本效果分析的说法,赞同用有限的医疗补助资金尽可能多地挽救生命，因为“我们救不了所有人的命”。［7］恢复资金投入的提议在一次投票中以等票的结果宣告失败，而基斯哈柏投了反对票。当晚，约翰·基斯哈柏出现在了一个收视率很高的新闻节目——“夜晚风景线”中，《华盛顿邮报》也刊登了该内容。主持人特德·科佩尔(Ted Koppel)在节目中对俄勒冈州的立法者是否“想当上帝”提出了质疑。第二天，基斯哈柏在对立法机关的讲话中承认：俄勒冈州“将要对医疗保险服务实行配给”。［8］

　　731俄勒冈州配给方案的出台

　　基斯哈柏与俄勒冈州立法机关要做的第一件事就是在公众关系斗争中取胜。基斯哈柏为支持制定配给方案提出了两个理由。第一个理由是:俄勒冈州与其他所有的州都一样，早已通过限制保险方案成员人数与降低医疗费用进行了医疗保险的配给［9］，而不为器官移植支付医疗费只不过是使这种配给制度比其他配给形式更加透明化和公开化而已。第二个理由是:俄勒冈州与其他州一样, 配给制的实施都没有达到最佳效果，因而导致了许多人面临死亡的情形。他还对早期的成本效果的论断进行了修改，并表明：把开支投入在器官移植上也许可以每年挽救12条生命，但如果把这笔钱放在产前保健上，就可以挽救25个婴儿的生命。

　　媒体对成本效果的分析表示理解, 多家报纸都对配给方案挽救生命的潜力进行了报道。一份名为《东方海岸线》的报纸上刊登的一篇文章的开头为读者提供了下列选择, 来对俄勒冈州的方案进行讨论：本州的决策者是应该花10万美元为一个老人进行骨髓移植还是应该为1万名儿童接种麻疹疫苗？［10］由于将讨论引入了自己的轨道，基斯哈柏暂时赢得了与公众关系斗争的胜利, 而现在他所面临的是要制定一个切实的方案。

　　根据各种流传的说法，基斯哈柏是起草即将出台的俄勒冈州卫生方案的主要负责人。在投票阻止了对器官移植支付额外开支之后，基斯哈柏说服他的同事建立了一个新的“医疗保险与生物伦理学立法委员会”(Senate Committee on Health Insurance and Bioethics)，由他担任主席委员会在1989年的上半年组织了多次听证会，许多科学家、医生以及市民代表都公开发表了自己的意见。讨论的主要话题是医疗服务与效益的权益问题。尽管公众在讨论中强烈反对任何形式的明确配给，但基斯哈柏仍是辩论的主角，最终他得到了想要的结果。

　　基斯哈柏的第一个目标是扩大医疗服务的范围，他坚持让俄勒冈州医疗补助方案覆盖收入处于贫困线以下的全部人口; 他的第二个目标是通过取消对成本效果差的医疗措施的保险, 节约资金从而扩大保险覆盖的人口范围。许多批评家担心这一建议会使每个人都得不到足够的医疗效益，于是基斯哈柏做出了一个重要的让步：他将这一立法只针对在经济上不能独立的有子女的家庭，而其他医疗补助制度的受益人，如老人、盲人和残疾人等，都得到了豁免。

　　732俄勒冈州的方案与卫生维护组织

　　虽然俄勒冈州的医疗方案没有引起多少媒体的关注，但一个对配给讨论的补充报告中却涉及了卫生维护组织。到20世纪80年代末，俄勒冈州医疗补助制度的成员中,有一半都成了卫生维护组织的成员（现在几乎所有的人都是其成员）。医疗补助制度下的卫生维护组织的限制措施, 通常比私营部门的卫生维护组织更加严格，因而为州政府节省了数量可观的一笔开支。然而州配给方案却预计可以节省更多的开支，对卫生维护组织中登记了的医疗补助制度的受益人来说，州政府并没有否定他们的医疗费用本身, 而是按照计划中由配给节约的资金数量来削减付给卫生维护组织的医疗费。大多数卫生维护组织都将这一政策作为理由，拒绝支付被政府排斥的医疗服务的费用。据推测，州政府的配给方案将会比医疗补助制度下的卫生维护组织进行的任何配给都要更加严格。

　　733制定药品名单

　　基斯哈柏方案的一个最具争议性的问题就是对医疗保险服务按优先顺序列出药品名单。高效益低成本的服务项目列在前面，而低效益高成本的项目列在最后。州政府将在名单上划一道界线，并拒绝为这道界线以下的医疗项目支付费用。那笔本应用在这些项目上的开支会被用来扩大医疗保险覆盖的人口范围。这一法案在1989年制定时，几乎没有反对意见。“容易”的部分完成之后，现在俄勒冈州就需要制定这个名单了。

　　州立法机关成立了一个“医疗服务委员会”来完成这项工作。这个由11名成员组成的委员会包括5名医生和2名医疗保险专家。在以后的几个月中，这个委员会与俄勒冈州的决策委员会一起，组织了11场公开听证会和近50个城镇会议来听取俄勒冈州居民对医疗保险的看法。总共有1 000多个俄勒冈州民众参与了会议，其中大多数人都是受过良好医疗保险教育的工作者。委员会从中得知：出席听证会和城镇会议的人们对疾病预防、成本效益、生命质量以及长寿等健康方面的问题十分重视。然而这并不是什么惊人的新发现，也不能为委员会提供足够的用来制定医疗项目名单的资料。因此他们还需要听取来自精通成本效益分析的专家的意见。

　　于是委员会向位于圣迭戈的加利福尼亚大学的一名医生罗伯特·卡普兰(Robert Kaplan)求助。卡普兰最近刚刚制定了 “生命质量”尺度。第6章中曾介绍过制定生命质量尺度的过程。专家根据几个健康层面，如活动能力和疼痛等情况，对不同的健康状况划分了等级。随着这一方法的出现，委员会成立了一个医学委员会，认定了1 600多种不同健康状况的医疗措施，例如骨质疏松症的治疗和对肥胖症营养方面的建议等。然后委员会从生命质量的各层面上对每种健康状况的医疗效益进行了评分。

　　下一步就是要求调查对象将每种健康状况在各个层面上的评分计算成一个0~1之间的得分。卡普兰和他的同事约翰·安迪生（John Anderson）在采访了加利福尼亚居民之后已经计算出了的分数。但委员会决定不采用这些计算结果，而要求俄勒冈州立大学对1 000名的俄勒冈州居民进行电话调查。在得知俄勒冈人对不同健康层面价值的看法后，委员会计算出了1 600种健康状况的相应治疗措施的生命质量的提高程度。同时，他们还计算了每种医疗措施的开支及其成本效果价值。

　　例如，委员会发现运用典型疗法治疗肉毒中毒的生命质量的提高程度为每年03点，而且这种健康状况能够维持平均40年的时间。因此，对肉毒中毒的治疗所带来的全部（未打折的）效益为12个生命质量年。治疗的平均成本约为96美元，因而治疗肉毒中毒的每生命质量年的成本约为8美元。1990年5月2日，委员会公布了关于1 600种健康状况的相应医疗措施的按优先顺序排列的名单。由于每生命质量年的成本相当低，因此治疗肉毒中毒的医疗措施在清单上名列前茅。

　　而许多其他的等级排列都是反直觉的。对吮拇指习惯纠正的治疗要高于对一个因饥饿而住院的儿童的治疗。对睡眠紊乱、病毒性疱疹、静脉曲张以及阻生智齿的治疗等级都列在了靠近最末的位置。对晚期艾滋病的治疗也是如此。于是早已对配给制度持批评态度的新闻媒体对这种等级排列更是颇有微词。议员戈尔在《洛杉矶时报》的专栏版上发表了一篇文章，开篇的一句话是：“设想在一种医疗保险制度中，只有四肢瘫痪的人才能安假牙，而那些需要牙齿吃东西的人就只能得到一个搅拌器和一个营养学家的名字。”［11］俄勒冈州器官移植工程的负责人克雷格·欧文(Craig Irwin)认为，把肝脏移植的等级列在乳房再造手术之下的做法是“荒唐可笑的”。［12］

　　这些等级的排列怎么会看上去如此不合理呢？其中一部分原因在于生命质量方法只对一些有限的健康层面进行了研究，而对健康状况本身并没有深入分析。结果形成了一些很不受欢迎的健康状况(如阻生智齿等)在每项生命质量状况的分析研究中得分都很高。治疗这些健康状况的医疗措施只会使生命质量稍有改善，因而成本效益比率很低。另一个问题是：一些治疗措施，如对一个因饥饿而住院的儿童的治疗，与其疗效几乎相同的昂贵治疗措施的选择比较少, 而最新报告只强调了某些医疗措施的排列等级低，却没有注意到其他同类措施的情况。还有一个问题是：对一些生命质量低的健康状况的治疗，如晚期艾滋病等，几乎完全没有效果。虽然人们认为这样的治疗是有价值的，但事实说明它的费用高昂，而且成本效益比率极低。还有一部分批评直接指向“医疗服务委员会”，而这个委员会也承认曾经使用过一些很不准确的开支数据，许多等级的排列——没有人知道到底有多少——甚至是错误的。

　　等级排列的清单于1990年5月2日公布了，在公布过程中难免有些自吹自擂的味道。《纽约时报》的首页上引用了一个医疗保险的拥护者即科罗拉多前州长理查德·拉姆（Richard Lamm）的话，表达了他对俄勒冈州立法机构有“勇气”制定医疗保险政策，从而给大多数人带来了最大好处的做法的敬佩之情。拉姆进一步指出其他州将不可避免地要步俄勒冈州的后尘。［13］《纽约时报》上发表的一篇社论称这一方案是一次“勇敢的医学实验”。［14］

　　然而在5月3日，委员会却断然否决了等级排列的做法，宣称这种排列只是在“试验”研究方法。委员会主席哈维·克莱维特(Harvey Klevit)与其他人后退得一样快。“在浏览了前两页之后，他就将清单扔进了垃圾桶”。［15］1990年8月，委员会下设了一个专家小组来制定新的名单。于是俄勒冈州首次尝试的理性化配给宣告搁浅。科学方法（尽管因为有问题的开支数据做过妥协）与直觉发生碰撞后，以科学的失败而告终。

　　734新名单

　　专家小组决定使等级排列名单更符合直觉要求，于是他们根据病情是否可治以及如果不予治疗会有怎样的后果等因素将健康状况分成几大类。最高的优先权给了那些急性疾病和有生命危险的疾病，如阑尾炎和百日咳等。给那些用于提高生命质量的医疗措施较低的优先权，如髋关节修复术和角膜移植手术。那些不能提高生命质量或不能延长寿命的治疗，如对晚期癌症的治疗或是明知没有效果的治疗措施得到的优先权最低。另外，委员会没有完全依靠来自生命质量和医疗开支的数据资料。他们更信赖用自己的“价值观与判断力”来制定医疗措施的优先等级。［16］

　　随之而来的是长达几个月的交换意见。为了与一年前的调查中俄勒冈人的偏好一致，一些委员会成员希望给几乎所有的预防措施以很高的优先权，最终他们成功地将几项预防措施放在了界线以上的位置。但委员会中的医生却对营养品的补充和口腔检查之类的医疗措施的效果表示怀疑，并要求提高几项费用昂贵的手术的等级。结果，医生失败了。先将胜利者和失败者撇在一边不说，有一点是非常清楚的，那就是：在“推敲”以优先顺序排列的医疗措施名单的过程中，委员会的成员们有时候需要把科学的重要性放在政治之后。

　　1991年2月，医疗服务委员会公布了它制定的新名单。通过对措施分组，委员会得以将名单减少到709种健康状况及相应的医疗措施。尽管经过了在政治上反复交换意见，名单上的等级排列还是明显带有原来名单的痕迹。原名单的拥护者，包括罗伯特·卡普兰在内，都表示支持名单的变动。同时，新名单似乎更符合人们的直觉要求：位于名单前列的措施看上去好像它们本来就应该在那里，而位于后面的措施也似乎注定要排在后面。［17］

　　位于名单前列的医疗措施包括对细菌性肺炎和肺结核的治疗。阑尾切除术、肠破裂修补术和宫外孕（胎儿在子宫外生长）也在前10名之列。毫无疑问，这些措施具有极高的成本效益比率。名单中间是平常的和得到广泛认可的一些措施，如对窦炎的治疗和外伤的修复等。对无脑患者的生命支持列在名单的最后。其他列在后面的几种健康状况及相应的治疗措施包括对体重过轻的新生儿的生命支持和对晚期癌症患者的治疗。这些费用昂贵的治疗措施不能提供长期的医疗效益，而且对它们提供保险服务的事实本身就反映了医疗补助方案中所固有的低效的缺陷。

　　委员会在第566种健康状况及相应的医疗措施后划了一道界线，这一措施是在乳房切除手术后为患者再造乳房。［18］（不久以后政府将名单扩大到745种健康状况及相应的医疗措施，并相应地重新划定了界线。）位于这条界线以下的措施，即由于成本效益比率很低，而使州政府认为不值得投资的措施。而对这些低效的医疗项目的开支占了整个医疗补助开支的10%。通过取消对这些医疗项目的成本，州政府便可以节约资金用来扩大保险覆盖的人口范围。于是俄勒冈州几乎已经准备将这一名单付诸实践。

　　735更多的抗议

　　虽然州政府已经平息了那些认为原名单不符合直觉要求的批评者们的谴责，却并没有任何举动来平息那些反对以任何形式明确配给的人们的怒火。如果存在任何原因的话，那就是关于等级排列的争议激励了那些反对者。著名经济学家亨利·阿伦（Henry Aaron）评论了一个现象：要想进行配给，“你最好使它正确合理”，否则的话就会引发“许多批评”。［19］这些批评主要来自受配给方案直接影响的患者和医生。一名艾滋病治疗的支持者以政府可能会减少对艾滋病治疗的投资作为引证，从而称这一配给方案为“俄勒冈州的死亡计划”。［20］而那些自己负责的医疗措施被划到了界线以下的医生也会提出抱怨（例如，矫形外科医生会因为一些背部手术不在保险范围而表示不满）。然而俄勒冈州医疗补助协会却对这一方案表示支持，美国医疗协会保持中立的立场。骨髓移植与其他的器官移植手术划在界线以上的结果，帮助平息了“科比·霍华德”这一偶然事件引起的风波。但我们不由得怀疑将这些措施放在界线以上的举动是基于对成本效益的分析还是出于政治原因。

　　对这一方案的一些最强烈的批评并不是来自于某些患者和医生，而是来自已经为呼吁增加医疗补助资金而斗争了10年或者更长时间的自由主义者。政治激进分子认为俄勒冈州在医疗补助上投入的资金要比其他许多州少得多。议员戈尔评论道：州政府只要把在医疗补助上投入的资金增加到与其他州相同的程度，就可以将保险覆盖的人口范围增加25 000人，那么批评家们或许要问：到底为什么要配给呢？

　　另一阵抗议的浪潮由保护儿童基金会、美国家庭协会与议员戈尔领导，抗议针对的主要问题是俄勒冈州方案对有未成年子女家庭的医疗补助进行了限制，而医疗补助方案下的老年人和个人购买保险的患者都得到了豁免。议员戈尔的一名助手抱怨说：俄勒冈州只对“贫困的妇女和儿童设定了这种特殊待遇”。［21］州政府辩解说自己正面临着怎样支付医疗补助经费的艰难选择，而配给方案保证了最大效益的获得。社会学家劳伦斯·布朗（Lawrence Brown）对这一声明予以嘲笑，他认为如果政府真想做出艰难选择的话，就可以将配给方案强加在政府成员身上, 包括立法者自己。［22］戈尔的助手也对这种观点做出了反应，怀疑政府是否计划让医疗补助方案下的儿童死亡，以便可以为州政府成员的孩子提供医疗保险。［23］

　　这些批评者还有一个更大的目标，即保证所有患者都能够通过一个全国化的医疗保险制度而得到平等的医疗权利。但如果他们相信俄勒冈州的方案是个包括全州人口在内的全国化的方案，就是在自欺欺人了。全国化的医疗保险制度在1991年的时候就是个可望而不可及的事物（尽管存在广泛争论，克林顿总统的方案还是未能在国会投票中赢得选票），而在今天它也同样是个白日梦。至于医疗措施的享有，俄勒冈州方案仍然保持原状甚至更糟。几乎其他每一个医疗补助方案的实施结果都说明了这一点。以理想化为基础的对配给方案的反对意见, 并没能保证俄勒冈州的穷人能够得到他们最需要的医疗服务。如果有什么话要说，那就是俄勒冈州的穷人在忍受低效率和不合理的传统医疗补助方案的时候，学术界和政治家们却对国家医疗保险问题讨论了几十年，这是很不公平的。

　　即使美国采用了一个全国化的医疗保险方案，也不可能完全与配给脱离关系。以加拿大、英国、澳大利亚、德国和其他许多国家的患者的经验来看，全国化医疗保险不过是将配给延伸到全国人口的范围内。随着上述国家中私人保险市场的壮大，全国化的医疗保险制度的不公正更加明显了。

　　基于技术上的考虑，批评家们也对方案提出了反对意见，他们关注的某些问题值得考虑。不同类型疾病被归为了一种治疗方法。例如，不同时期的乳腺癌被看做一类状况，于是等级排列中便忽略了患者在不同阶段的医疗需求有很大差别。另外, 医疗开支的数据仍然很不准确，其中一个最尖锐的批评是:医疗补助方案的受益人几乎没有参与过名单的制定。卡普兰提供了生命质量得分似乎独立于社会经济学范畴的证据，并以此说明名单可以平等地运用在所有俄勒冈人的身上。尽管有证据存在，抗议者们却仍然坚持认为穷人的意见未被政府考虑。

　　无论什么样的抱怨都并不重要，基斯哈柏明白任何配给方案都会存在技术上的局限性，因此解决一些现实问题并不能平息人们的批评意见。他还知道如果配给方案能够顶住人们对公平问题的批评，那么它也一定能够面对多数民众对方案中技术细节问题的报怨，而多数俄勒冈人继续支持这一方案（民意测验发现俄勒冈州之外的大多数美国人却对这一方案表示反对）。随着基斯哈柏人气的上升，他进一步坚定了自己的立场，于是州政府实施其方案的目标又前进了一步。

　　还有一个障碍需要去除。任何对州政府医疗补助方案的重要改动都要得到联邦政府医疗保险财政管理委员会(Health Care Finance Administration，HCFA)的批准，在俄勒冈州将配给方案付诸实践之前必须要得到它的认可。1992年初，医疗保险财政管理委员会否定了这一方案，并称它违反了1990年制定的《美国残疾人法案》。（有人猜测乔治·布什总统否定这一方案的原因是他不想在与比尔·克林顿的总统竞选中成为“配给总统”。［24］）医疗保险财政管理委员会宣称：生命质量尺度歧视残疾人，因为在这种尺度中他们的生命“价值”低于完全健康的人的生命，而他们的医疗保险带来的生命质量的提高程度也更小。罗伯特·卡普兰针对这一问题回答说：这样的分析“不仅在理解上有偏差，而且是完全错误的”。［25］他明确指出：用于延长寿命的治疗可以带来巨大的生命质量效益，对残疾人也是如此，因此理应“位于界线之上”。同时，健康人的医疗需求少，并不会从残疾人那里夺取社会资源。

　　俄勒冈州决定不再讨论这一问题。州政府放弃了对诸如生命质量之类单一尺度的效益的计算工作。从那以后，医疗措施的等级也将根据性质排列，即一种关于应将措施放在什么位置上的“有资料依据的判断”。对医疗措施的评价要以其是否能延长生命和减轻病症为依据。虽然有了这一重大变化，但根据最新尺度排列的等级名单中，仍有85%的措施与原来的排列等级十分接近。1993年3月，医疗保险财政管理委员会批准了修订后的方案。1994年2月，这一方案付诸实施。1994年11月，基斯哈柏以微弱优势当选俄勒冈州州长。 74 配给方案的实施

　　俄勒冈方案看来是个暂时的胜利。每个收入在贫困线以下的俄勒冈人都马上成了医疗补助制度下的合法成员。方案中新登记了10万名居民，表明享受医疗补助的人口增长了39%。于是该州中没有医疗保险的人口比例下降到11%，与此同时，全国没有医疗保险的人口率却上升到了15%。［26］在扩大了保险人口范围的同时，州政府还扩大了保险项目的范围。1995年，州政府为所有保险人口增加了化学附属品的治疗，并为25%的人口增加了精神医疗服务。1997年，精神健康的保险范围扩大到了全国。医疗补助方案的受益人还可享受口腔医疗服务。

　　不幸的是，时间的流逝已经对俄勒冈州的配给方案造成了损害。虽然州政府依旧坚持减少未保险的人数,然而在配给方案刚开始时, 只注意了将节约的资金用于扩大医疗补助的人口范围，却没有任何措施去抑制医疗保险开支的增长。更糟的是，越来越多的医生想尽办法绕过看似严格的方案中的规章制度, 并在很多情况下，都能够修改诊断意见和医疗建议，使它们位于保险界线之上，从而取得保险资格。另外也有许多医生不愿对政府的制度“耍花招”，他们仍认为自己有责任治疗那些所患疾病在保险界线之外的患者。这种同情心减少了他们的收入，也加重了政府提供医疗保险赔偿的压力。以上情况所引起的后果也对医疗补助的财政预算造成了更大的压力。

　　面对这种形势，州政府抬高了保险的界线。从606到578，之后又到574。每次改动都要得到医疗保险财政管理委员会的批准，而得到批准也不是件容易的事。有一次，俄勒冈州的政府官员在得到将某医疗措施放在保险界线之外的批准之前，“用了几个小时的时间讨论尿布疹问题”。［27］2001年，州长基斯哈柏建议将界线划到563。一些可治疗的癌症、有毒常春藤和生殖器疣的治疗都不在保险范围之内。为了进一步平衡开支，州政府还要求一些医疗补助受益人每年自付一小笔最多为360美元的保险费。面对这些对医疗保险费用的削减，一些新闻媒体认为俄勒冈州的配给方式正摇摇欲坠。［28］

　　这样的批评未免有失公允。俄勒冈州控制医疗保险开支的失败并不是这个州所特有的现象，不能把错误都归结于配给方案。所有的州都感受到了医疗补助开支增长的痛苦，并想尽方法来应对。如减少医生的医疗费，增加患者定额付费的金额，进一步严格取得保险资格的条件以及将部分医疗补助方案中的成员转移到管理式医疗组织中等，但最终却导致了更严重的配给。不论按优先顺序排列的医疗措施名单有什么科学道理，俄勒冈州始终是惟一一个愿意在成本效果（或是直觉性高的成本效果）的基础上实行明确配给的州。从这个角度讲，俄勒冈州始终忠于它的使命，而它的医疗补助方案至今仍受到纳税人与保险受益者的欢迎。

　　此外，科罗拉多州是惟一一个考虑了类似方法的州。1998年，该州州属委员会研究了几种不同的医疗补助方案，然后得出结论认为俄勒冈州的方案提供了扩大保险人口范围与控制开支的最好方法。该州生命与法律委员会主席重复了约翰·基斯哈柏10年前评论配给方案的话，并承认“医疗保险配给已经在科罗拉多州开始”，并主张用明确配给取代原来的模糊配给。［29］委员会的报告占据了科罗拉多报纸的头版，但这一想法却没有得到州立法机关的任何响应。 75 十年后的俄勒冈

　　在约翰·基斯哈柏开始起草俄勒冈方案的时候，医疗服务的研究人员正在激情洋溢地忙碌着。几年来制定和修改成本效果分析方法的工作成果终于即将付诸实践。同时，俄勒冈州的方案也成了报纸的头版新闻。整个国家的人民都要被迫面对遍布全国的明确的医疗保险配给，也都在观望着事态的发展。明确配给的拥护者仔细研究了他们的数据，并相信他们的方法将会挽救生命并节约金钱。而且有了俄勒冈州的带领，国内的其他州也将会运用它们的科学方法来控制医疗保险的开支。与此同时，一些思想观念也会传播到其他州去。

　　今天，研究者们是怀着复杂的感情来看待俄勒冈方案的。虽然医疗服务委员会仍然受到成本效果原理的支配，但它已经摒弃了成本效果分析中的许多主要戒律。在将医疗措施按照其开支与预防死亡的能力排列等级后，进一步的分级就纯粹依靠主观看法了。虽然这种主观标准至少要与科学的成本效果标准存在直观上的联系（例如，主观标准包括“治疗的无效性”、“自我约束情况”和“防止未来开支”等），但对生命质量和成本效益的明确计算已经不复存在。依健康状况而定的医疗措施是出现在界线之上还是界线之下要取决于它们给人的直观感觉，而不是其科学上的有效性。同时，节约下来的许多资金似乎都来自“挂在低枝上的果子”，即那些没有资料证明其有效性的医疗服务。俄勒冈州避免了运用严格的科学方法进行成本效果分析时需要做出的许多艰难的选择。

　　科学败给了直觉是有很多原因的，而科学方法本身要承担一部分责任：因为缺乏精确的开支数据，还因为它将许多种健康状况都归于一类，范围太大，因此就会不可避免地出现医疗名单上的一些等级排列不符合直觉要求的现象，从而引发争议。但即使这些方法制定得完美无缺，还是有一些等级排列会使一些人吃惊，而使另一些人痛苦。毕竟公众对某些医疗效益与潜在的危险存在不可避免的误解，并且对医疗开支也知之甚少。成本效果分析的支持者应该准备好接受公众对其某些工作的反对甚至嘲笑。然而即使出于社会压力做了让步，最开始的医疗名单在政治的“显微镜”下也只生存了一天，最终只能让没有资料依据的观念取代科学分析作为制定国家政策的基础。

　　或许科学家们无法为他们的建议做出辩解。虽然基斯哈柏对成本效果分析方法理解得十分透彻，但俄勒冈州立法机构中的其他人员却对制定优先名单的科学原理了解很少。另外，医疗服务委员会对最初的名单也不满意，于是无疑会对将自己的成本效果分析结果用于修改这一名单感到非常满意。因此, 这一决定确保了由立法机关而不是科学家来控制医疗补助基金的分配。

　　虽然受到了政治干预，修改后的优先顺序名单仍然以成本效果原则为依据，并继续得到了罗伯特·卡普兰和其他主导成本效果分析的学者的支持。然而当面临第二次政治挑战时，这一名单又遭受了一次打击。这次政治挑战是要接受政府医疗保险财政管理委员会的审查。当竞选对手比尔·克林顿将医疗保险制度的改革作为其总统竞选运动的核心时，布什总统便很难展开医疗保险配给的讨论。因此，俄勒冈方案中的所有科学方法都成了国家政治的牺牲品。而在今天，这一名单代表的依然是一种政治宣言而不是科学。

　　具有讽刺意味的是，当初克林顿的方案如果得到实施的话，就会将全体美国人置于无价配给的管理式医疗方案中。同时，为制定方案, 克林顿还成立了一个联邦政府的委员会来对新的医疗技术的成本效果进行评估。共和党人充分利用了美国人对这种配给的关注心理，从而封杀了克林顿的方案，并于1994年取得了对国会的控制权。 76 我们该把界线划在哪儿

　　在关于使用科学方法的争议中，如何划定保险期限的问题一直没有答案。而批评家们根本就不想要什么界线。俄勒冈州根据财政情况划定界线，从而考虑能够负担多少医疗保险费用。目前这道界线划在了第574项医疗服务上。刚好位于界线下的服务，如骨盆疼痛的治疗（第582项服务）等具有一定的医疗效益，但政府却拒绝支付这些治疗的费用，原因并不是因为州政府认为成本超过了效益，而且我们也怀疑立法机关中不会有人费力去进行这样的成本效益分析。那么州政府将界线划在第574项服务上的原因只有一个：目前的财政资金无力支付第575项医疗服务的费用。

　　而真正的理性化配给方案是用一种完全不同的方法来划定这道界线的。其他州的政府没有使用将一笔固定的财政资金在医疗服务中分配的做法，而是对成本效果做了限定。那些达到了这一限定标准的药品和医疗措施都会列入保险范围。英国的国家临床评价研究所已经根据这一原则认定了每质量调整生命年开支低于2万英镑（约合3万美元）的医疗措施，并否定了每质量调整生命年开支高于5万英镑（约合75万美元）的措施。在澳大利亚，这一限额分别为13万美元和65万美元。加拿大也制定了相应的限额，尽管这些限额在实际应用中并不十分明确。如果以上国家坚持它们的限额规定，那么它们的医疗保险资金就会根据新的医疗技术的成本效果而上下浮动。这就引出了一个至关重要的问题：这些限额合理吗？

　　回答这一问题就需要为生命定价，而一些投保人似乎已经回答了这个问题。英国、加拿大和澳大利亚政府将从纳税人交纳的税款中拿出2万美元或3万美元，从而使每个市民都能获得1个质量调整生命年。然而，它们却不愿用65万美元～75万美元来为每个市民再赢得1个质量调整生命年。这就意味着，它们认为1个生命年的价值大约为2万美元～75万美元。

　　难道一个澳大利亚人一年的生命价值还不超过65万美元吗？英国人和加拿大人是否应该对他们的政府将为他们投入不超出这一金额的医疗费来挽救其生命而感到高兴呢？许多人也许会说他们无法回答这一问题，因为他们无法明确地用美元来衡量生命的价值。他们认为：在医疗开支上制定限额必然是个政治上的决定。不幸的是, 这个论断可以用来解释俄勒冈州方案在第700或第500项服务上划定界线甚至出于政治考虑在第50项服务上划定界线的原因。我们还可以用它来解释英国国家临床评价研究所为每质量调整生命年制定的1 000美元或是100万美元限额的原因。

　　事实告诉我们：有办法可以明确地用美元来衡量生命的价值。第8章中将告诉我们该怎样做。

　　注释

　　［1］A.Gore,1990,“Is Oregons HealthCare Plan a Bold Experiment or a Poor Man’s Burden?”Los Angeles Times 30 May 1990 sec.B,p.7.

　　［2］D.Fox and H.Leichter,1991,“Rationing in Oregon:The New Accountability,”Health Affairs 10(3):727.

　　［3］Some readers may note that because the demand for organs outstrips the supply,access to transplants is already rationed.Oregon further restricted access based on ability to pay.

　　［4］M.Specter,“Rising Cost of Medical Treatment Forces Oregon to ‘Play God,’”Washington Post 5 February 1988,p.Al.

　　［5］A.Japenga,“A Transplant for Coby,”Los Angeles Times 5 December 1987,pt.5,p.1.Note that prenatal care was never mentioned during the initial debate on transplant funding.

　　［6］Fox and Leichter,ibid.

　　［7］Ibid.

　　［8］Ibid.

　　［9］Economists will note that this argument is only partially correct.The decision not to cover individuals is not rationing per se,but it leads to price rationing if those individuals cannot otherwise afford medical care.

　　［10］L.Rein,“N.J.May Soon Face Health Care Rationing,”Bergen Record 29 April 1991,p.A3.

　　［11］Gore,ibid.

　　［12］T.Egan,“New Health Test:The Oregon Plan,”The New York Times 6 May 1990,sec.1,p.31.

　　［13］T.Egan,“Oregon Lists illnesses by Priority to See Who Gets Medicaid Care,”The New York Times 2 May 1990,sec.A,p.1.

　　［14］“A Brave Medical Experiment Cuts Costs at the Expense of the Poor,”The New York Times 22 May 1990,sec.A,p.26.

　　［15］V.Morell,1990,“Oregon Puts Bold Health Plan on Ice,”Science 3 August 1990,p.468.

　　［16］Fox and Leichter,ibid.

　　［17］Physicians who commented on the list made similar observations.See T.Bodenheimer,1997,p.655.

　　［18］Conditiontreatment rankings can move up and down over time.This is why pair 566 in 1991 is different from pair 566 in 2002.

　　［19］Quoted in R.Knox,“With Revised Plan,Oregon Pursues Medicaid Rationing,”Boston Globe 21 May 1991,p.4.

　　［20］Quoted in S.Russell,1992,“AIDS Activists Split on Oregon Health Plan,”San Francisco Chronicle 27 April 1992,p.A4.

　　［21］L.Brown,1991,“The National Politics of Oregon’s Rationing Plan,”Health Affairs 10(3)：37.

　　［22］Ibid.

　　［23］Ibid,pp.3637.

　　［24］T.Bodenheimer,1997,“The Oregon Health Plan—Lessons for the Nation,”New England Journal of Medicine 337(9)：65155.

　　［25］R.Kaplan,“Utility Assessment for Estimating Quality Adjusted Life Years,”in F.Sloan,ed.,Valuing Health Care,Cambridge：Cambridge University Press.p.59.

　　［26］Bodenheimer,ibid.

　　［27］Quoted in P.Kilborn,“Oregon Falters on a New Path to Health Care,”The New York Times 3 January 1999,sec.1,p.1.

　　［28］For example,see P.Kilborn,1999,and N.Timmins,2000,“Oregon Grapples with Healthcare Plan,”Financial Times 26 April 2000,p.5.

　　［29］Quoted in A.Schrader,“Panel Seeks Health Debate,”Denver Post 7 November 1998,p.A1.

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