6 肝硬化 (Cirrhosis of Liver)

　　Cirrhosis of Liver是一种以肝组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。

　　一、病因

　　我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外以酒精中毒多见。可引起肝硬化的原因很多：1、病毒性肝炎：主要为乙型，丙型和丁型病毒的重叠感染，通常经过慢性肝炎阶段演变而来。甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。2 酒精中毒 长期大量饮酒(每日摄入乙醇80g达10年以上者)时，乙醇及其代谢产物(乙醛)的毒性作用引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化；3 胆汁淤积 持续肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。4 循环障碍 慢性充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，肝静脉和或下腔静脉阻塞，可致肝细胞长期淤血缺氧，坏死和结缔组织增生，最终发展为淤血性(心源性)肝硬化。 5 工业毒物或药物 6 代谢障碍 7 营养障碍 8 免疫紊乱 9 原因不明

　　二、病理生理(发病机制)

　　发展过程:广泛肝细胞变性坏死残存肝细胞不沿原支架排列再生,形成不规则结节状肝细胞团自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生,形成纤维束,自汇管区-汇管区或汇管区-肝小叶中央静脉延伸或扩展,即所谓纤维间隔,包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割,改建为假小叶由于上述病理变化,造成肝内血液循环紊乱,表现为血管床缩小,闭塞或扭曲,血管受到再生结节挤压;肝内门静脉,肝静脉和肝动脉小支三者失去正常关系,并相互出现交通吻合支等.

　　三、临床表现

　　(一) 代偿期 症状较轻，缺乏特异性。以乏力，食欲减退出现较早，且较突出，可伴上腹不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息和治疗后可缓解。肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有压痛，脾轻度或中度大。肝功正常或轻度异常。

　　(二) 失代偿期

　　症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压两大类表现，同时可有全身多系统症状

　　a) 肝功能减退的临床表现

　　i. 全身症状 一般情况，营养状况及精神状况差，可有不规则低热，夜盲及浮肿等。

　　ii. 消化道症状 食欲不振，甚至厌食，对

　　iii. 出血倾向和贫血 鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，常有不同程度的贫血。

　　iv. 内分泌紊乱 雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素减少。男性患者常有性欲减退，睾丸萎缩，毛发脱落及乳房发育；女性有月经失调，闭经，不孕等。出现蜘蛛痣，肝掌。醛固酮增多ADH增多。面部(尤其眼眶周围)和其他暴露部位，可见色素沉着。

　　b) 门静脉高压症 门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多，是形成门静脉高压的发生机制。脾大，侧支循环的建立和开放，腹水是门静脉高压症的三大临床表现。尤其侧支循环的开放，对门静脉高压症的诊断与特征性的意义。

　　i. 脾大 多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴WBC,PLT,WBC计数减少，称为脾功能亢进

　　ii. 侧支循环的建立和开放 门静脉压力增高，超过200mmH2O时, 正常消化器官和脾的回心血液流经肝受阻，导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门-体侧支循环。临床上有三支重要的侧支开放：1 食管和胃底静脉曲张，系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通；2 腹壁静脉曲张，门静脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上或向下延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状；3痔静脉扩张 系门静脉系的直肠张静脉与下腔静脉系的直肠中，下静脉沟通，有时扩张成痔核。

　　iii. 腹水 是肝硬化最突出的临床表现。形成机制为钠、水过量潴留，与腹腔局部因素有关：1 门静脉压力增高 超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔；2 低蛋白血症 白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗；3 淋巴液生成过多 4 继发性醛固酮增多致肾钠吸收量增加；5 ADH分泌增多致水的重吸收增加；6 有效循环血容量不足 肝功能不全和门静脉高压贯穿整个过程。腹水出现前常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆，腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。

　　(三) 肝脏初诊 质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚平滑，晚期和触及结节或颗粒状，通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时可有轻痛。

　　四、诊断

　　主要根据有1 病毒性肝炎，长期饮酒等有关病史；2 有肝功能减退及门静脉高压症的表现；3 肝脏质地坚硬有结节感；4 肝功能试验常有阳性发现；5肝活组织检查见假小叶形成

　　五、鉴别诊断

　　1. 与表现肝大的疾病鉴别：慢性肝炎，原发性肝癌，血吸虫病，华支睾吸虫病，肝包虫病，某些累及肝的代谢疾病和血液病等

　　2. 与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别：结合性腹膜炎，缩窄性心包炎，慢性肾小球肾炎，腹腔内肿瘤和巨大卵巢囊肿等。

　　3. 与肝硬化并发症的鉴别：1上消化道出血：与消化性溃疡，糜烂出血性胃炎，胃癌等鉴别；2肝性脑病 与低血糖，尿毒症，糖尿病酮症酸中毒等鉴别 3肝肾综合征 与慢性肾小球性肾炎，急性肾小管坏死等鉴别

　　六、并发症

　　1. 上消化道出血 最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高。

　　2. 肝性脑病 最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。

　　3. 感染 并发细菌感染，如肺炎，胆道感染，大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等。严重者发中毒性休克，起病缓慢者多有低热，腹胀或腹水持续不减；体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激症。

　　4. 肝肾综合征 失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足或肾内血液重分布等原因，可发生~，又称功能性肾衰竭。特征为自发性少尿或无尿、氮质血症，稀释性低血钠和低尿钠，但肾无重要病理改变。

　　5. 原发性肝癌 多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。

　　6. 电解质和酸碱平衡紊乱 常见的有1低钠血症2低钾低氯血症和代谢性碱中毒，低钾低氯血症可导致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。

　　七、治疗

　　(一) 一般治疗

　　1.休息 2 饮食 高热量，高蛋白和维生素丰富容易消化的食物为适宜。肝功能损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；有腹水时饮食应少盐或无盐。禁酒及避免进食粗糙坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。3 支持治疗 失代偿期患者食欲缺乏，进食量少，切多有恶心呕吐，宜静脉输入高渗葡萄糖液补充热量，输液中可加维生素C，胰岛素，kcl等；应特别注意维持水电解质和酸碱平衡，病情较重者可用复方氨基酸，白蛋白或鲜血。

　　(二) 药物治疗 目前尚无特效药，平时可用维生素和消化酶。秋水仙碱有一定抗纤维化的作用，对肝脏储备功能较好的代偿期患者有一定的疗效，1mg/d, 分2次服，每周5天。中医治疗一般常用活血化淤药物为主辨证施治。

　　(三) 腹水的治疗

　　1. 限制水、钠摄入

　　2. 利尿剂的使用 主要使用螺内酯(安体舒通，潴钾利尿剂，单独使用可导致高钾血症，尚有性激素样副作用，如男性乳房发育，可改用氨奔蝶啶或)和呋塞米(速尿，排钾利尿剂，单独使用应服用KCl )。目前主张联合使用。

　　3. 放腹水加输白蛋白

　　4. 提高血浆胶体渗透压 少量多次静脉输入鲜血或白蛋白

　　5. 腹水浓缩回输 治疗难治性腹水。放腹水5000-10000ml，通过浓缩处理为500ml，再回输。可清除部分潴留的水和钠外，可提高血浆清蛋白的浓度和有效血容量，改善肾血压循环从而消除或减轻腹水。有感染的腹水不可回输。

　　6. 腹腔-颈静脉引流(Le Veen引流法)

　　(四) 门静脉高压的手术治疗 降低门静脉系压力和消除脾功能亢进。无黄疸或腹水，肝功能损害较轻和无并发症者，手术效果较好。

　　(五) 并发症治疗

　　1. 上消化道出血 急救措施：禁食，静卧，加强监护，迅速补充有效血容量以纠正出血性休克和采取有效止血措施，预防肝性脑病。

　　2. 自发性腹膜炎 积极加强支持治疗和抗菌药物的使用。强调早期，足量和联合应用抗菌药物，一经诊断就立即进行。主要针对G-杆菌并兼顾G+球菌的药物，如氨卞西林，头孢噻圬钠，头孢它定，头孢曲松钠，环丙沙星等选择2-3种联合使用。根据治疗反应和培养结果考虑调整抗菌药物；开始数天剂量宜大，病情稳定后减量；由于并发症容易复发，用药时间不得少于2周。

　　3. 肝性脑病 见后章节

　　4. 肝肾综合征 目前无有效治疗。在积极改善肝功能前提下，采取1 迅速控制消化道大出血，感染等诱发因素；2严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；3输注右旋糖酐，白蛋白或浓缩腹水回输，提高循环血容量，改善肾血流，在扩容的基础上应用利尿剂；4 血管活性药物如多巴胺，PGI2可改善肾血流量，增加肾小球滤过率；5 重在预防，避免强烈利尿，单纯大量放腹水及服用损害肝功能的药物。

　　(六) 肝移植手术

　　八、病理

　　肉眼：早,中期肝脏体积正常或略大,质地稍硬。后期肝体积缩小，重量减轻。表面呈小结节状，大小相仿，最大结节直径不超过1.0cm，切面见小结节间为纤维组织条索包饶，结节呈黄褐色(脂肪变)或黄绿色(淤胆)

　　镜下：正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不等，圆形或椭圆形的肝细胞团，称为假小叶。假小叶内肝细胞索排列紊乱，肝细胞较大，核大，染色较深，常发现双核肝细胞。小叶中央静脉缺如，偏位或有两个以上。假小叶周外周增生的纤维组织中也有多少不一的慢性炎细胞浸润，并常压迫，破坏细小胆管，引起小胆管内淤胆。此外，在增生的纤维组织中还可见到新生的细小胆管和无管腔的假胆管。

　　九、 临床病理联系

　　1. 门脉高压症 由于肝内血管系统在肝硬化时被破坏改建引起，(详见发病机制)，临床表现见上述相关临床表现。

　　2. 肝功能不全 主要是肝实质长期反复受破坏的结果。 临床表现亦见上述相关临床表现。