胰腺炎(Pancreatitis) (表二)

　　AcuteChronic

　　诊断水肿型患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心，呕吐，轻度发热,上腹部压痛,无腹肌紧张,同时有血清和(或)尿淀粉酶显著升高及Cam/Ccr%比值升高，可诊断;

　　出血坏死型患者早期如有以下表现应诊断:1全腹及腹肌强直,腹膜刺激征2烦躁不安,四肢撅冷,皮肤呈斑点状等休克症状3血钙下降到2mmol/L以下4腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水5与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降6肠鸣音显著降低,肠胀气等麻痹性肠梗阻7Grey-Turner/Cullen征8正铁血白蛋白阳性9肢体出现脂肪坏死10消化道大量出血11低氧血症12WBC>18*109/L及血尿素氮>14.3mmol血糖>11.2mmol/L,无糖尿病史.结合病史及实验室检查,临床表现可诊断

　　日本胰腺病研究会诊断标准:1胰组织学诊断明确2X线下确实发现有胰腺钙化3有显著胰外分泌功能降低4胆道或胰实质造影有特征性损害5上腹痛,压痛持续6个月以上.

　　鉴别诊断1.消化性溃疡急性穿孔 有典型溃疡病史,X线下膈下有游离气体可鉴别

　　2.胆石症及急性胆囊炎 常有胆绞痛史,疼痛位于右上腹,常放射至肩部, Murphy阳性,B超和X线胆道造影可确诊.

　　3.急性肠梗阻 腹痛为阵发性,有气过水声,无排气,可肠形.腹部X线可见气液平面.

　　4.心肌梗死 有冠心病史,突然发病,有时疼痛局限上腹部.心电图提示心肌梗死图象,血清心肌酶学增高.淀粉酶正常最主要的鉴别是与胰腺癌的鉴别

　　胰腺癌呈进行性经过,组织穿刺检查,胰液细胞学检查可帮助鉴别.

　　治疗 多数水肿型患者3-5天积极治疗可治愈;出血坏死型需采取综合性措施积极抢救治疗。

　　一.内科治疗

　　1.监护 2.维持水电解质酸碱平衡,保持血容量3.解痉镇痛4减少胰外分泌(禁食,胃肠减压,抗胆碱药,H2受体拮抗剂或质子泵以致剂,胰升糖素,降钙素,生长抑素)5.抗菌药6.抑制胰酶活性7.腹膜透析8处理MSF

　　二.内镜下Oddi括约肌切开术(EST)

　　三.中医中药

　　四.外科治疗 适应症:1诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时2出血坏死性胰腺炎内科治疗无效3胰腺炎并发脓肿,假囊肿,弥漫性腹膜炎,肠麻痹坏死时4胆源性胰腺炎处于记性状态,需手术解除梗阻时.

　　一.内科治疗 驱除病因,防止急性发作,治疗胰外分泌功能不全症状.处理腹痛;治疗合并之糖尿病,补充营养.

　　二.手术治疗 适应症:1内科治疗不能缓解腹痛,发生营养不良者2合并胰腺脓肿或胰腺假囊肿者3不能排除胰腺癌者4瘘管形成者5胰腺肿大压迫胆总管引起阻塞性黄疸者6有脾静脉血栓形成及门脉高压引起出血者.

　　12. 急性中毒(Acute Poisoning)

　　抢救原则 1 立即脱离中毒现场 2 清除进入人体已经被吸收或尚未被吸收的毒物 3 如有可能，选用特效解毒药 4 对症治疗

　　13、有机磷中毒(Organophosphorous Poisoning)

　　一、发病机制

　　有机磷药物对人的毒性主要表现在抑制胆碱酯酶。体内胆碱酯酶可分真性及假性两类。真性胆碱酯酶水解乙酰胆碱作用最强。假性或称丁酰胆碱酯酶，能水解丁酰胆碱，难以水解乙酰胆碱。有机磷杀虫药的毒性作用是与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，后者比较稳定，且无分解乙酰胆碱的能力；从而使乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制一系列毒蕈碱样，烟碱样和CNS症状，严重者可昏迷至呼衰死亡。

　　二、临床表现

　　急性中毒 临床分三级1轻度中毒 有头晕，头痛，恶心，呕吐，多汗，胸闷，视力模糊，无力，瞳孔缩小2中度中毒 除上述症状外，还有肌纤维颤动，瞳孔明显缩小，轻度呼吸困难，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，意识清楚3 重度中毒 除以上症状外出现昏迷，肺水肿，呼吸麻痹，脑水肿

　　(一) 毒蕈碱样表现 表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心，呕吐，腹痛，多汗，尚有流泪，流涕，流涎，腹泻，尿频，大小便失禁，心跳减满和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加，咳嗽，气促，严重者出现肺气肿。

　　(二) 烟碱样表现 面，眼睑，舌，四肢和全身横纹肌发生纤维肌颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼衰。

　　(三) CNS 头晕，头痛，疲乏，共济失调，谚妄，抽搐和昏迷。

　　急性中毒个别患者在重度症状消失后2-3周可发生迟发性脑病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。

　　少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性脑病前，约在急性中毒后24-96小时突然发生死亡，称“中间型综合征”。死亡前可先有颈，上肢和呼吸机麻痹。累及颅神经者出现眼睑下垂，眼外展障碍和面瘫。

　　三、诊断

　　根据有机磷杀虫药接触史，结合临床呼出气多有大蒜味，瞳孔针尖样岁小，大寒淋漓，腺体分泌增多，肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现一般可作出诊断。如检测全血胆碱酯酶活力降低，更可确诊。

　　四、治疗

　　一、迅速清除毒物 脱离现场，脱去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮肤，头发和指甲。口服者用清水，2%碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)或1：5000高锰酸钾溶液(硫磷忌用)反复洗胃，洗清为止。再用硫酸钠20-40g溶于20ml水，一次口服，观察30’如无导泻作用在追加水500ml口服。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。

　　二、特效解毒药物治疗

　　1. 胆碱酯酶复活剂 常用药物为碘解磷定和氯磷定,双复磷,双解磷等.对解除烟碱样毒作用较明显。

　　2. 抗胆碱药物阿托品的应用 对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效.阿托品可根据病情每10-30分钟或1-2小时给药一次.对心动过速及高热患者,应慎用阿托品.

　　三、对症治疗 维持正常的心肺功能为重点，保持呼吸道畅通，正确氧疗及应用人工呼吸机。肺水肿用 阿托品，休克用升压药，脑水肿应用脱水剂和糖皮质激素，按心律失常类型及时应用抗心律失常药。 危重患者可用输血疗法