9. 结核性腹膜炎(Tuberculous Peritonitis)

　　一、临床表现

　　I. 全身症状 结核病毒血症常见，主要是发热和盗汗。热型以低热和中热为多，1/3患者为弛张热，少数可呈稽留热。高热伴明显毒学症者，见于渗出型，干酪型或伴有肃粒型结核，干酪样肺炎等严重结核病的患者。后期后营养不良，消瘦，浮肿，苍白，舌炎。

　　II. 腹痛 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛和钝痛，或可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周，下腹，有时在全腹。

　　III. 腹部触诊 一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。血腹或腹膜癌患者也可有。腹部压痛一般轻微，少数压痛严重，有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。

　　IV. 腹水 患者常感腹胀，可由结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。

　　V. 腹部肿块 多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。大小不一，表面不平，有时呈结节感，不易推动。

　　VI. 其他 腹泻常见，一般每日不超过3-4次，粪便多呈糊样。并发症以肠梗阻多见

　　二、诊断

　　诊断依据1青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据2发热原因不明2周以上，伴腹痛，腹胀，腹水和腹部肿块，腹部压痛或/和腹部柔韧感3腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞4 X-ray胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象5结核菌素试验强阳性

　　三、鉴别诊断

　　I. 以腹水为主要表现者

　　 腹腔恶性肿瘤 包括腹膜转移癌，恶性淋巴瘤，腹膜间皮瘤等。腹水细胞学检查是鉴别良恶性腹水的主要方法。原发性肝癌或肝转移癌，恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水检查阴性，此时主要靠B超，CT等检查寻找原发灶。

　　 肝硬化腹水 单纯肝硬化腹水为漏出液切伴肝硬化失代偿期典型表现。若肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，腹水可接近漏出液。若患者腹水以L为主，一般细菌培养为阴性。必要时行腹腔镜检查

　　 其他疾病引起的腹水 如结缔组织炎，Meigs综合征，Budd-Chiari综合征，缩窄性心包炎等。

　　II. 以腹部肿块为主要表现者 应与腹部肿瘤，Crohn病鉴别。干酪型肿块B超检查为非实质性包块，穿刺见干酪样坏死物。粘连型发病年轻，病程长而一般情况较好，质地不甚硬。

　　III. 以发热为主要表现者

　　IV. 已急性腹痛为主要表现者 结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶破溃引起急性腹膜炎，或因肠梗阻发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。询问结合病史寻找腹膜外病灶。

　　四、治疗

　　I. 抗结核化学药物治疗

　　II. 如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状

　　III. 手术治疗 适应症：1并发完全性，急性肠梗阻，或有不完全性，慢性肠梗阻经内科治疗未见好转者2 肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗未见好转者3肠瘘经加强营养与抗结核化疗未能闭合者4本病诊断有困难，和腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别者，可考虑剖腹探察。

　　10. 炎症性肠病 (Inflammaotoy Bowel Disease IBD ) (表一)

　　Ulcerative ColitisCrohn Disease

　　Also called 非特异性溃疡性结肠炎，是一种原因不明的直肠和结肠炎性疾病。病变主要限于大肠粘膜和粘膜下层。曾称局限性肠炎，是病因不明的胃肠道慢性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和临近结肠，从口腔至肛门消化道各段均可受累。

　　临床表现一、消化系统表现

　　(一)腹泻 粘液血便是本病活动期的重要表现。大便次数及便血的程度反映病情轻重。

　　(二)腹痛 一般诉有轻度至中度腹痛，系左下腹或下腹的阵痛，有疼痛-便意-便后缓解的规律。

　　(三)其他症状 腹胀，重者可欲不振，恶心，呕吐。

　　(四)体征 轻中型患者仅左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和爆发型常有明显压痛和鼓肠。

　　二、全身症状 一般出现在中重型患者，其活动期常有低度至中度发热。重症或病情持续活动可有衰弱，消瘦，贫血，低蛋白血症，水电解质酸碱平衡紊乱等。

　　三、肠外表现 外周关节炎，结节性红斑，坏疽性脓皮病，巩膜外层皮炎，前葡萄膜炎，口腔复发溃疡等。

　　四、临床分型

　　(一)根据病程经过分型 初发型/慢性复发型/慢性持续性/急性爆发型

　　(二)根据病情程度分型 轻型<4/中型>4/重型>6

　　(三)根据病变范围分型 直肠炎/直肠乙状结肠炎/左半结肠炎/广泛性或全结肠炎。

　　(四)根据病期 活动期/缓解期

　　五、并发症

　　1中毒性结肠扩张2直肠结

　　(一)腹泻 先是间歇发作，病程后可转为持续性。粪便多为状，一般无脓血及粘液。病变涉及下段结肠或肛门直肠者可有粘液血便及里急后重。

　　(二)腹痛 为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛或腹鸣。

　　(三)腹部肿块 多位于右下腹或脐周。

　　(四)瘘管形成 是本病临床特征性。分内瘘和外瘘。前者可通向其他肠段、肠系膜、输尿管、阴道、腹膜后等处；后者可通向腹壁或肛周皮肤。

　　(五)肛门直肠周围病变 肛门直肠周围瘘管，脓肿形成及肛裂等病变

　　二、全身症状

　　(一)发热 间歇性低热或中热常见，少数呈弛张热伴毒血症。

　　(二)营养障碍 表现为消瘦，贫血，低蛋白血症和维生素缺乏等。

　　三、肠外表现 杵状指，关节炎，结节性红斑，坏疽性脓皮病，口腔粘膜溃疡，虹膜睫状体炎、葡萄膜炎，小胆管周围炎，硬化性胆管炎，慢性肝炎等。

　　四、并发症 肠梗阻最常见，其次为腹腔内脓肿。中毒性结肠扩张罕见。直肠或结肠粘膜受累者可发生癌变。肠外并发症有胆石症，尿路结石，

　　诊断 具有持续或反复发作腹泻和粘液血便、腹痛伴有(或不伴)程度全身症状者，排除细菌性痢疾，阿米巴痢疾，慢性血吸虫病，肠结核等感染性肠炎及Crohn病、缺血性肠炎、放射性肠炎的基础上，具有结肠镜检查特征性改变至少1项及粘膜活检或具有X线钡剂灌肠检查征象中至少1项，可诊断本病。

　　临床表现不典型而有典型结肠镜检查表现或典型X线钡剂灌肠检查者也可诊断本病。

　　有典型临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡剂灌肠检查无典型改变，应随访。

　　对青壮年反复发作性右下腹痛和腹泻，腹块或压痛，发热等表现，X线(或)和结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末段与临近结肠且呈节段性分布者，应考虑本病诊断. 目前无统一诊断标准,主要根据临床表现和X线检查和(或)结肠镜检查进行综合分析.鉴别有困难时需靠手术探察获病理诊断.