第九章上涨的开支与理性化_新浪教育

第九章上涨的开支与理性化

http://www.sina.com.cn 2004/12/02 14:09 新浪教育

　　第九章上涨的开支与理性化

　　配给

　　大约在2 500年前，希波克拉底(Hippo

crates)就曾说过“健康是上天最大的恩赐”。在调查与市场研究中都有数字证据证明了这句名言的正确性。我们的生命是如此宝贵——至少为每质量调整生命年15万美元——以至于从疫苗接种到器官移植的每种医疗保险服务都使健康效益不断增加，并超过了总成本的价值。事实上，从第2章中描述的塔米·腾斯的研究中得到的一个重要结论就是:医疗保险措施的成本效果往往远远大于其他的挽救生命措施，包括控制环境污染和提高工作安全性等。在滕斯研究的310种医疗保险措施中，只有41种超过了15万美元的限额。将这个包含一切因素在内的成本效果与其他大受欢迎的挽救生命的措施相比，如拆除石棉网等（挽救一年生命的开支为300万美元）, 不论是与生命的全部价值相比，还是与其他挽救生命的措施相比，医疗保险都是物有所值的。

　　然而那些支付医疗费用的人却不这么认为，他们对在医疗保险上投入更多资金的理智性提出了质疑。他们用道德风险、需求诱导、实践差异作为证据，宣称医疗保险开支中存在太多低效现象，并正在设法加以控制。投保人关于医疗保险开支中存在低效现象的说法是正确的，并不是每个接受昂贵的医疗措施的人都有那种治疗的必要，尽管多数患者可以得到不少健康效益。固定负担医疗费用、人头税以及对享有医疗服务的限制等措施都被用于减少开支的浪费。然而这些控制措施却并没能阻止医疗保险开支的继续增长，而投保人也似乎已下定决心阻止这种情况再度发生。

　　你的生命价值多少第9章上涨的开支与理性化配给只将注意力放在开支限额上的做法是没有意义的，因为这样会使人们忽视对健康效益与成本的权衡。研究所提供的有力证据表明：在医疗保险开支增长的同时，人们的寿命明显延长，生命质量有了显著提高。运用经济学中对健康价值的估算，新技术所带来的健康效益往往要超出医疗开支的20%，甚至更多。我们都珍惜生命，而那些要阻止医疗保险开支继续增长的人却不这样认为。

　　世界上所有的患者都明白最先进的医疗技术和最好的医生对他们来说有多么重要。然而由于受到投保人对医疗保险开支疯狂控制的困扰，越来越多的患者对美国医疗界中官僚主义的繁文缛节感到失望。在英国和加拿大，排队等候治疗的队伍越来越长；在法国，患者要与投保人固定负担医疗费；在德国，存在着对医生的复杂的管理制度；在世界的每一个角落都存在着不必要的对新药延缓使用之类的现象。如果这种趋势继续蔓延下去，这种关注焦点的错位将会在未来的时间里给患者带来更大的痛苦。 91 医疗保险预算的“危机”

　　几十年来，医疗保险的开支一直保持增长趋势。在20世纪70—80年代，投保人采取了一系列控制开支的措施，并取得了一定成功。20世纪90年代的经济繁荣使政府机构和私有部门对医疗开支的增长采取了宽容的态度。然而不久以后，经济衰退，税收下降，财政受损。为解决财政危机，政府希望减少赤字开支，而公司的雇主则寻求削减开支的途径。通常情况下，他们首先考虑的就是医疗保险，用银行抢劫犯威利·萨顿(Willie Sutton)的一句著名的话说：“那里就是放钱的地方。”

　　911美国经济的消耗

　　为了理解全世界投保人对医疗保险开支的增长如此关心的原因，我们只需看看美国医疗经济的状况，它在全世界也是规模最大的。1960年，美国医疗保险成本约为250亿美元，占国内生产总值(GDP)的5%，人均不到150美元。医疗保险是个重要的政策问题，但当时讨论的焦点却是如何“扩大”对未保险人口的投保范围，而不是怎样减少的问题。1965年，国会通过立法制定了针对老年人的医疗保健方案和针对贫困人口的医疗补助方案。这些方案造成了医疗保险开支的迅猛增长。1967—1980年间，保险开支翻了一番，而且这一数字已将通货膨胀的因素考虑在内。到1980年，医疗保险开支已占到国内生产总值的9%，人均1 000美元。

　　20世纪80年代，发展迅速的医疗技术，包括CT扫描、放射疗法治疗癌症、人造髋关节与心脏手术等技术进一步加剧了医疗开支的增长。1990年，美国医疗保险的开支已达到7 000亿美元，占国内生产总值的12%，人均2 700美元。而新的医疗技术继续涌现，包括核磁共振成像和正电子发射X射线层析照相术扫描器、更先进的呼吸器疗法、骨髓移植与药物治疗艾滋病等。在20世纪90年代初的经济衰退期，由于面对控制开支的压力，雇主们将目光转向了管理式医疗组织。这一举动产生了效果，至少是暂时起了作用。雇主用于医疗保险的开支在整个90年代都保持平稳，只是在21世纪初时才开始迅速上涨。同时医疗保险和医疗补助制度下的医疗开支也继续保持两位数的年增长率。2002年，美国的医疗保险开支已达到14万美元，占国内生产总值的14%，人均5 000美元。

　　这种巨额开支给美国的纳税人、各商业企业和消费者都带来了损失。1996年医疗保险方案刚开始实施的时候，它的成本约为每年50亿美元，这笔资金是通过对15万美元以上的收入征收15%的收入所得税得到的。当前的医疗保险开支约为每年3 000亿美元，占全部政府开支的10%，是通过征收29%的收入所得税实现的。而医疗保险的开支仍在继续增长，没有表现出任何减缓的迹象。美国的人口正趋于老龄化，而新技术的出现也使医疗保险开支进一步增加。与此同时，立法机关还要求医疗保险方案将处方药包含在内，这就意味着每年又要增加400亿美元的开支。综合考虑以上情况，解决问题的方法或者是在医疗保险方案上投入更多资金，或是大幅度削减医生的医疗费。

　　与医疗保险制度相同，医疗补助制度也同样成了一个使美国联邦政府的税务部门感到头痛的问题，医疗补助的开支已经成为政府财政的一个严重负担。医疗补助制度在每个州都是一项最大的医疗保险方案，是政府最大的或是第二大方案（排在教育之后）。而医疗补助制度也几乎在每个州的财政预算中都是开支增长速度最快的部分。

　　医疗补助制度大多通过政府收入和税收来筹集资金。20世纪90年代的经济繁荣使各州政府决策者对迅速增长的医疗补助开支采取了宽容的态度，然而最近的经济滑坡却使州政府的财政预算遭遇了严重困难。州政府面临着巨大的财政赤字，2002年总共达到了500亿美元。为解决这一问题，许多州政府延缓支付医生的医疗费。例如，在伊利诺伊州，一些医院和医生要等三个月甚至更长时间才能拿到医疗费。然而这些控制措施只能对开支的上涨起到延缓作用，却不能最终避免。州立法机关的官员只能对医疗补助制度开支做大幅度的削减，削减诸如教育之类的其他大的方案，或者通过增加税收来解决这一问题。除此之外，看来也没有其他办法能够确保财政开支的稳定。

　　持续上涨的保险费也给雇主带来了很大麻烦。美国大多数的雇主都为其员工提供医疗保险，他们认为保险费也应该包含在商业开支之内，不料这一开支却失去了控制。一家四口的医疗保险就要超过7 000美元。如果再加上医疗保险方案中对收入所得税的使用，健康成本就会超过雇员工资总额的20%。20世纪90年代，雇主通过鼓励员工加入卫生保险管理组织及要求他们自己负担一部分保险费用的方法来控制保险费的增长。然而，即使是保险管理方案也要设法控制因新技术所带来的开支增长。而使被保险人自己负担一部分保险费并不会减少医疗保险的开支，却只会加剧开支的增长。

　　综合分析以上情况，我们就会明显看出医疗保险将是美国决策者们未来所面对的主要问题之一。如戴维·布罗德(David Broder)之类的政治评论家已经预言：医疗保险将会成为2004年总统竞选的首要问题。［1］

　　虽然其他国家在医疗保险方面的开支没有美国这样多，但它们对开支增长也表现出了同样的关注。在加拿大，医疗保险开支占一些省份财政预算的将近一半的份额。德国医疗保险制度的资金主要来源于占工资收入总额15%还要多的收入所得税。法国的医疗保险制度中，对收入所得税的征收占收入总额的20%以上。英国国家卫生局的医疗开支占整个政府收入的25%，这一数字是政府在教育方面开支的2倍。随着医疗开支的直线上升，英国国家卫生局的未来成了2001年首相竞选的焦点问题。托尼·布莱尔曾经承诺要为国家卫生局投入更多的资金，并于2002年开始这样做。然而，随着英国经济的滑坡，英政府似乎已没有能力继续兑现它的诺言了。 92 目标瞄准新技术

　　多数研究医疗保险的经济学家都认为医疗技术是40年来使医疗保险开支在世界各国都持续上涨的罪魁祸首。中西部医疗保险商业集团总裁吉姆·莫蒂默代表许多大公司的管理者发表言论，也将矛头指向了医疗技术所带来的开支上涨。许多雇主尤其对处方药开支的增长表现出了特别关注。处方药开支在一些方案中超过保险费总额的20%，而这一数字还可能会更高。［2］生物技术革命的第二项大发现药物基因学（pharmacogenomics）宣称要根据每个人不同的遗传特征来制造药品，这种药品比普通药物吸收更快，而且副作用更小。然而，这一技术的发展和药品的检验都会变得更加复杂。如果我们想得到这种医疗效益，就必须要付出相应的代价。

　　新的医疗技术的前进步伐在任何时候似乎都不会放慢速度。如果过去的一切只是个开始的话，那么与提高生命质量的承诺同时而来的就是标价极高的药品与医疗服务。许多人也许认为这样会威胁到他们的经济利益。而事实上他们应该把这看成是一种机遇。毕竟在正常情况下，我们是欢迎新鲜事物的。我们正享受着用钱买来的手机、掌上电脑和DVD机，而我们也应该对医疗保险持同样的态度。

　　医疗保险的投保人却并不这样看。由于受到“医疗保险开支效率极低”的思想影响，他们会继续对医疗开支进行控制。然而，不久以后他们就会发现控制医疗开支的结果。

　　1 要求患者在固定负担医疗费中负担更多的费用。兰德研究表明固定负担医疗费作为一种控制开支的途径，其效果越来越差。小额的固定负担医疗费对控制开支的效果不大，而高额的固定负担医疗费也不会收到很好的效果。另外，高额的固定付款也抹杀了保险用于保护个人医疗费用风险的目的。当法国人试图提高“缓和方案”中的固定负担医疗费的费用时，便遭到了强烈的抵制。而其他的投保人也会遇到类似的来自被保险人的反应。

　　2 降低医生工资和处方药价格。这种做法将会使负担转移到医生和制药商身上。从短期来看，医生们要么会用层层官僚关节为难患者，要么会索性不为患者治疗。从长远角度来看，最优秀和最有前途的大学毕业生将会选择医生之外的其他职业，而致力于开发医疗技术的公司也会减少对医学研究和发展的投资。真的有人想使医疗科学的进步放慢速度吗？

　　3 用财政限额对新药和医疗技术的应用进行全面限制。我们已经看到了加拿大和英国控制财政开支的后果。对财政开支的进一步严格限制只会使患者等待治疗的时间延长，进一步增加病人的痛苦。

　　投保人都明白他们对开支限制的选择是有限的。一些投保人正开始顺应潮流加入到宣传健康重要性的队伍中来。饮食结构与卫生习惯的改变对医疗保险开支的控制作用毕竟是有限的。即使最自命清高的人也终须面对威胁生命的疾病，也会想得到只有医学才能提供给我们的最复杂的医疗措施。尽管人们的健康水平正不断提高, 使医疗开支的压力得到了暂时缓解，但对医疗开支进行控制的做法似乎已经要走到尽头。 93 关于控制开支的谬见

　　传统观念也许会认为我们不值得在医疗保险上投入那么多资金，而这种想法是错误的，通过对医疗成本效益的分析我们就会得出这样的结论。不断上涨的医疗保险开支可能是一件好事！上涨的开支为我们买来了最宝贵的东西：更长久和更健康的生命。

　　如果对医疗保险开支的限制是有益的，那么投保人就应对在哪里划一道保险的界线达成一致意见。加拿大人、法国人和德国人都曾经对在占国内生产总值10%的位置划线感到十分满意。然而德国政府却允许医疗开支缓慢增长；加拿大政府迫于巨大的政治压力也只能这样做；英国人曾经面对占国内生产总值8%的医疗开支决定犹豫不决，而现在却似乎愿意在医疗保险中投入更多的资金。美国人曾在20世纪70年代对他们的医疗保险开支感到担忧，而当时这一开支仅占国民生产总值的8%。他们在20世纪80年代面对上涨到10%的开支再度感到忧心忡忡，并在这一数字上涨到13%，并预计有可能到2000年上涨到20%的时候，严肃地讨论了是否将这一制度交由政府管理的问题。

　　而现在，在美国不会有人严肃地提出建议, 削减占国内生产总值10%的医疗开支，更不用说8%的情况了。我们的生命将会变得更加短暂，更加疾病丛生。有一天我们可能会回过头来反思当初我们怎能在医疗保险上只投入占国内生产总值13%的资金。事实上，关于在医疗保险上的投入占国内生产总值的份额并没有一个惟一正确的说法。如果在医疗保险上的额外投资会使我们能够再健康地生活几年，那么即使是20%的份额也不过分，甚至还觉得少了一点。［3］

　　但还是有太多的医疗保险的投保人把控制开支作为他们的最终目标，这甚至写入了德国的协作方案。投保人已经失去了他们真正的目的：确保在医疗保险上的投资分配合理，而不管开支的水平如何。为了达到控制开支的目的，定额付款制、保险金额封顶制以及其他控制开支的措施都不断涌现出来。美国的管理式医疗组织成功地实施了以上所有策略, 然而即使是限制最为严格的卫生管理机构, 最近也面临着医疗保险开支以两位数的幅度上涨的压力。 94 为理性化配给擂响战鼓

　　要想合理利用医疗保险开支, 就需要处理好医疗技术的问题。大多数投保人都使用直截了当的方法来限制医疗技术的应用——控制财政开支、限制专业培训以及类似的限制措施——来降低医疗技术的成本。而这些方法都不能确保患者在当前或未来得到他们所需的医疗技术的治疗。于是投保人开始使用权衡医疗效益与成本的方法，这就意味着理性化配给的时代已经到来。

　　投保人正慢慢地以至最终接受这种理性化配给的方法。英国国家临床评价委员会和澳大利亚PBS正开始这方面的尝试。荷兰政府制定了一种名为“荷兰漏斗”的制度，通过四个“滤网”来筛除那些政府不愿支付费用的医疗措施。其中的一个滤网就是成本效果。许多加拿大的省政府都以成本效果为标准来分配其有限的医疗资金。

　　在美国，成本效果与效益分析方法是在制定处方药管理制度的时候出现的，并在进行医疗利用审定时引起了广泛争议。大多数卫生管理机构都要求医生在进行费用昂贵的治疗之前要取得医疗利用审定机构的批准。医疗利用审定机构通过对成本效果分析的研究取得证据, 从而得出结论。但这些机构也使医疗过程中增加了官僚主义的障碍，使医生们极为愤慨。许多医生在为患者推荐昂贵治疗措施的时候都会犹豫不定，这显然是医疗利用审定机构能够节约经费的一个主要原因。

　　医生们也许会反感医疗利用审定制度，但这一制度却是从医疗界使用的成本效果分析方法演变而来的。医疗期刊上的对成本效果的分析可以帮助医生确认不合理的医疗决定并制定方案来修正错误。许多医生团体通过“疾病管理”方案来使它们的努力成为正式条款，这些方案包含医疗保健的全部过程，从疾病预防与诊断一直到治疗和康复。负责疾病管理的人们都知道，对成本效果分析的研究并不是完美无缺的。但不完美的研究总比没有研究要好，同时医疗界也不会坐等完美的研究数据和调查方法的出台。

　　医生们对成本效果分析的方法并不陌生，也可能会完全接受理性化配给。几年前，加拿大医学协会推出了一个与“荷兰漏斗”制类似的制度。英国医学会(BMA)最近也表达了对英国国家临床评价委员会的支持，既赞扬了它的优点也指出了其缺点。英国医学会认为这样的配给方案会帮助国家卫生局将医疗开支集中在那些效益最大的医疗服务上。［4］

　　投保人和医生们也许会接受理性化配给，但是患者会接受吗？一些患者可能认为理性化配给是一个冷酷的决定，因为它将金钱置于生命之上。然而事情并不见得如此。理性化配给可以确保我们从医疗开支中得到最大的效益。所有研究都表明新的医疗技术物有所值，而理性化配给就可以证明这一点。如果实施得当，理性化配给可以通过更高的医疗保险开支得到更长久也更健康的生命。

　　但当前仍遗留了两个问题：患者会接受投保人理性化配给的方式吗？投保人会尊重患者的意愿吗？笔者将对这两个问题进行讨论以结束全书内容。 95 患者会有理性吗

　　理性化配给把决定生死的权力交给了技术专家，据说他们通过大量的数字计算可以保证我们的医疗保险资金支出合理。然而当需要投入资金挽救生命时，我们却经常看到一些违反数学原理的决定。这些决定使人们不禁要问：到底有没有可能实施一个完全理性化的制度？

　　例如，让我们来考虑一下美国对许多医疗效益极小的方案投入几十亿美元的做法。腾斯以及其他人对许多诸如拆除石棉网之类的方案提出了自己的看法。在就任美国最高法院法官之前，史蒂芬·布雷耶(Stephen Breyer)发表了一篇题为《打破危险的怪圈》的文章，他在文章中强烈批评了对高成本低效益的医疗措施投资的倾向。［5］他评论说在装有石棉防护网的房间里呼吸与在空气清新的乡间呼吸的死亡危险是相等的，因此拆除石棉网完全是浪费金钱。布雷耶还对斥资1 000多亿美元来拆除排放有毒废物场所的做法提出了质疑。他指出用其中微小的一部分资金就可以挽救更多的生命，如可以为18个月大的婴儿接种预防细菌性脑膜炎的疫苗，或者用于进行常规的乳房X线照片检查。

　　那么为什么美国政府要在高成本低效益的医疗措施上投入几十亿美元，却要放弃需要资金投入的更有价值的措施呢？成本效果与效益分析方法有可能是基于科学的原则，而政府开支的决策却远非具有科学性。在这些决策中，政治扮演了一个重要角色，也就是说决策者必须要迎合某些利益集团和投票人的兴趣。环境利益集团就对美国政府的决策起着重要的影响作用，它成功地夸大了许多环境问题的危险性。同时投票人在评估健康风险的时候对于各种危险并不十分了解。布雷耶引证了一项环境保护机构的研究，在这项研究中公众和环境保护机构的专家针对各种环境问题对健康的危害分列了等级。根据这项研究，公众惧怕来自受污染的水路、放射性废弃物和工业意外事故的对健康的危害，却很少考虑来自室内空气污染、室内氡污染以及酸雨的危害。与此相反，环境保护机构的专家们却对前一系列的污染危害很少考虑，而对后一系列的污染危害表现出特别关注。同时，公众对于更广范围的健康风险也知之甚少。例如，公众通常对来自龙卷风、癌症、肉毒杆菌中毒和杀人行为的危害有夸大的倾向，却常常低估来自具有较少“魅力”的因素，如中风、哮喘和糖尿病等为健康带来的危害。

　　对于公众在对健康风险的评估中差强人意的表现，有几种解释可供选择。人们常对那些在媒体上引起轰动的事件的危险性有夸大的倾向。美国人曾经由于媒体中广泛刊登的鲨鱼袭击人的事件而在2001年夏天对海滩避而远之。而事实上2001年鲨鱼袭击人事件的几率要低于平均水平，且几乎所有的袭击都仅限于针对冲浪运动员，而没有一个事件是针对在报纸上看到袭击遇害者照片的游泳者的。另外，由于2002年夏天媒体广泛刊登的报道，全美国的父母们都在担心他们的孩子会被绑架。而媒体却很少报道几十年以来劫持儿童案件的发生率一直在下降。英国国家临床评价委员会就曾在β干扰素惨败事件中尝到过媒体的厉害。虽然媒体不会出现在理性化配给决策的每一个角落，却能在决策过程中动摇公众对决策的信心。各利益集团都明白媒体的重要角色，通过媒体它们很容易使公众相信一些小问题的“重要性”。

　　而媒体并不是理性缺乏的惟一来源。人们往往对一些“可怕的”不利事件，如癌症等表现出特别的关注，并对一些如心脏病之类的“可接受的” 不利事件发生的可能性不够重视。此外，我们还经常夸大一些自己无法控制的事件的危险性，如飞机失事等灾难性事件。

　　如果患者在需要对理性化配给做出评价时，对某些疾病的危险性并不清楚，他们可能立即就会对那些实际上可以挽救生命的政策提出批评。俄勒冈州的立法机关对罗伯特·卡普兰的医疗措施治疗等级的正确性予以即刻否认，就是因为这些措施等级看起来不符合直觉要求，会引起公众的抗议，而并不是因为它们在技术上有任何错误。对艾滋病的治疗表示支持的激进分子与儿童福利组织的游说活动一定也对俄勒冈州立法机关的决策产生过一定影响。如果理性化配给方法继续传播的话，我们就会看到许多类似的场景，除非公众和媒体对成本效果与效益分析方法有所了解，并将政治对医学界的干预减小到最低程度。 96 应该由谁来实施配给

　　理性化配给是建立在科学原则的基础上的。医学、统计学和经济学的模式都可以帮助研究人员计算医疗成本、确定折扣率、衡量健康效益，甚至为生命定价。然而，科学原则却不能使所有的研究人员都得出相同的结论。科学界对于许多成本效果与效益分析中的一些细节问题仍存在不同看法。

　　这一事实造成研究人员对某一治疗措施的成本效果可以得出不同的结论。研究人员可能会对不同人口进行调查，而这些人对同一措施的反应就会不同。要想解释清楚医疗开支衡量的标准并不容易。对于折扣率的准确数字研究人员仍未达成一致意见，而对于衡量成本效果的调查方法也同样是不准确的；同时对于如何测定成本效益还存在着广泛的不同意见。研究人员甚至可以自由选择衡量开支和计算折扣率的方法，于是研究结果就会转到另一个相反方向。

　　然而以上问题都不足以成为我们认输和放弃努力的理由。如果必须研读和理解这些调查研究的投保人对其中潜在的偏见有足够认识，不准确的理性化配给总比单纯的猜测效果要好。据说投保人已经为迎接挑战做好了准备，他们已经组成了对医疗技术进行审定的专门小组，全部由来自成本效益与效果分析方法研究的最前沿的专业人士组成。当然，成本效益与效果分析研究中存在一些不准确的数字是不可避免的。而投保人却常常可以洞穿带有偏见的分析方法，从而确认那些成本效果更好的医疗技术。

　　在俄勒冈州制定一个不存偏见的按优先顺序排列的医疗技术名单时，曾求助于备受尊敬的学者罗伯特·卡普兰。卡普兰制定的名单虽然不准确，却很可能不带有任何偏向这个或那个利益集团的偏见。俄勒冈州为了政治上的权宜之计而否定了卡普兰的名单，然而最后制定的名单仍是在原来基础上的修改，毕竟原来的名单仍会不可避免地带有某些政治偏见。除此之外，在其他地方也可以见到类似的科学与政治之间的权衡问题。英国国家临床评价研究所在立能煞和β干扰素的问题上表现出的反反复复，澳大利亚的PBS迫于来自辉瑞的压力只能为伟哥付费。但这两个机构都拒绝为很多其他的价值有限的医疗措施支付费用,从中节约了上百万美元。

　　961国有部门中的理性化配给

　　看来政府机构有能力制定合理衡量成本效果的方法，并使政治干预保持在人们可以忍受的限度之内。有两个原因可以解释它们的成功。首先，它们必须要处理许多大项目，如新生儿学、髋关节修复术和心脏分流手术等。这些措施耗资都在几十亿美元以上，并会影响到千百万患者的健康。当英国的国家临床评价研究所和澳大利亚的PBS处理一些引起广泛关注的事件，如伟哥事件时，人们的政治热情空前高涨。另外，政府机构似乎明智地将一大片模棱两可的灰色区域划出了它们的分析范围。政府投保人通常会认可那些成本效果分析结果低于每质量调整生命年2万美元的医疗措施，并对那些效益比率超过6万美元的措施予以否认。这样的做法有助于消除一些争议，因为当认定限额为2万美元时，制药商在为一种成本效益比率高于6万美元的药品争取保险时就不会觉得理直气壮。然而不幸的是，2万美元与6万美元之间的灰色区域却包括许多普通的医疗措施。诸如子宫颈癌检查、多重血管的心脏分流手术以及肾脏透析等治疗措施都在这一灰色区域内，于是政治必然会在这一决策过程中扮演重要的角色。

　　不可避免地使政治介入灰色区域只是政府尝试实施理性化配给所带来问题的开始，拖拉懒散的做法会使患者等待接受治疗的时间无限期地拖后。我们只需回想一下英国国家临床评价研究所用两年时间才对β干扰素做出“妥协性”裁定的事例就能明白了。虽然澳大利亚的PBS需要一年或更长时间来对已获医疗安全性和有效性认可的药品进行最终裁定，但至少它已经认定了大多数药品；而迄今为止，英国的国家临床评价研究所却只发布了不到50项指示，并只将全部医疗措施中的一小部分划入了保险范围。如果英国想要节省出一部分它需要的社会资源来结束邮编式配给的局面，就需要公布更多的药品指示报告。

　　从目前为止公布的药品指示来看，政府对500多种药品的认定并不能解决配给方案中最后的问题，使其成为让人们接受的理性化配给方案。就我们所知，包括英国国家临床评价研究所在内的每个国家政府机构都制定了对成本效果的封顶限额，但这道界线定得实在太低了。政府投保人只愿意为每质量调整生命年2万美元以下的医疗措施付费，然而我们的生命价值却远比这个限额高得多，可达到每质量调整生命年15万美元。

　　任何想走理性化配给道路的投保人都要决定在何处划一道成本效果的封顶界线。目前，政治家与一些研究人员是这些决策的主要决定者，但应该让公众也加入讨论这一问题的行列。作者推测：如果人们都参与决策意见，增加医疗开支的压力就会进一步加大。尽管这也许会引起的税收的增加或对其他方案开支的削减，但毕竟严格控制下的医疗保险制度对医疗成本的人为封顶限制的时间已经太长了。如果新的医疗技术可以使人们生命的质量有显著提高和增长的话，那么就让它们发挥这一作用吧!

　　当然，我们还可以通过公众集资的方式为医疗保险筹款，并有必要通过讨论获得与政治密不可分的配给方案与财政成本分配的方法。在本书最后，作者将对在充满竞争的美国医疗保险制度中实行理性化配给的潜力进行考察。

　　962理性化配给与管理式医疗

　　通过药典与医疗利用审查，管理式医疗组织已经向理性化配给迈出了一步。事实证明，这一方式办事效率高，效果好，并在一定程度上表现出了对患者的同情。制药学与治疗学委员会根据制药经济学研究的进程来制定药典，其工作效率非常高，而且十分富有同情心。它在食品药物管理局对药品认可后的几个月内就对药品进行审查，并经常对最昂贵的新药也予以认可。医疗利用审阅机构对成本效果分析方法也很精通，尽管它有时会给医生和患者带来一些麻烦，但却很少对昂贵的医疗措施全部否定。

　　尽管为管理式医疗组织实施理性化配给的工具已经到位，但仍然有几个问题成为它的障碍。首要的一点是，大多数管理式医疗组织都知道：如果进一步限制医疗措施的利用，就是在市场中自寻死路。美国人都希望得到最新的医疗技术的治疗，而管理式医疗组织也做到了这一点。管理式医疗组织虽然在传统的赔偿保险方面对医疗措施做了一定限制，但与其他国家由政府制定保险制度相比，根本就算不了什么。

　　为了证明管理式医疗组织已经满足了市场要求，我们可以看一下卫生维护组织和优先提供者组织所占有的巨大的市场份额。传统赔偿的保险组织的市场份额与之相比，简直微不足道。事实上，充满竞争的医疗保险市场的优势之一就是使那些将生命看得更珍贵的人们可以选择接受医疗服务更方便的医疗方案（记住，人与人之间对健康的价值取向各不相同，且差异相当大）。卫生维护组织与优先提供者组织的成功经验表明：如果处理得当，美国民众是可以容忍对一些医疗措施的限制的。而批评家却抱怨说：卫生维护组织和优先提供者组织的成功只能反映雇主削减医疗开支的欲望，却不能反映雇员的意愿。这样的观点简直是在说：管理式医疗组织是在掩盖其恶行，因为理性化配给只不过是通过制度来掩盖贪婪的欲望而已。根据这种逻辑，管理式医疗组织为任何医疗措施支付费用的举动就成了奇迹。不要忘记：并没有成文的证据表明医疗保险的质量有所降低。事实上，许多详细的研究都表明：与传统医疗保险制度下的患者相比，管理式医疗组织下的患者所接受的医疗保险的质量同样好，甚至更好。管理式医疗模式下的配给融合了对医生的经济刺激与以医疗利用审查为基础的对医疗措施的控制，效果看来不错。

　　那么只有一种说法可以解释以上事实：贪婪的动机有可能在某些管理式医疗组织官员的身上存在，但市场的力量却抑制了这种贪婪的欲望。在管理式医疗组织削减医疗开支的时候，市场迫使它将节省的资金以降低保险费的方式交给雇主，雇主再通过一系列方式使用这笔节余资金：如提高工资、降低产品价格和增加自己的利润。不论哪一种方式，通过控制医疗开支而节约的资金中的绝大部分最终都会使公众受益，而不是卫生维护组织自己得到好处。

　　然而在某种程度上，批评家的说法也不无道理。管理式医疗组织在登记被保险人的时候，必须事先得到雇主的支持，假如所有雇主都认同莫蒂默先生关于医疗效益的观点，就会使管理式医疗组织受到鼓舞，从而对医疗措施进行进一步的严格限制。但是雇主还必须同时考虑市场因素，在过去的５年时间里，雇主逐渐面对着越来越多的医疗效益，这也反映了雇员想得到尽可能多的医疗服务的愿望，结果导致了保险费的上涨。于是雇主把一部分上涨的费用分摊到雇员身上，雇员虽有怨言，却很少有人选择其他费用更低的医疗服务。限制不太严格的优先提供者组织趁卫生维护组织衰落之机赢得了大量的市场份额，而卫生维护组织自身由于保险费的上涨也放松了一些限制。只要雇员认为医疗服务物有所值，那么医疗保险的效益就会继续增加。

　　市场一定会使理性化配给得到成功，而管理式医疗组织也最终会使公众参与其根据成本效果分析对保险封顶限额的制定。已有事实表明：美国管理式医疗组织下的患者所享有的昂贵的医疗服务比其他国家由政府投资的保险制度下的患者更为广泛。因此我们有理由相信管理式医疗组织将会使封顶限额超过2万美元直至达到6万美元。如果购买意向的研究是错误的，或者人们确实倾向于选择更低的限额，那么市场也会对吝啬的管理式医疗组织给予利益的回报。不管是哪种情况，患者都会选择一种他们能够赖以生存的配给水平。

　　除此之外，市场还应设法消除政治对医疗保险的干预。如果一个管理式医疗组织决定不为β干扰素支付费用，那么多发性硬化症的患者就会大声抗议；然而如果这个决定使管理式医疗组织能够以合理的开支来为人们提供一套高质量的治疗措施，它便可以容忍这样的抗议了。管理式医疗组织必须与成本效果分析方法中不准确的计算做斗争，但市场却应该有足够的力量来改进这些方法。如果公众对它们使用的方法有所了解，那么那些方法使用得当的管理式医疗组织便会得到最多的市场份额。

　　963真正的障碍

　　尽管管理式医疗组织实施的理性化配给的医疗效益十分显著，但仍然存在一些重要的障碍。至少在当前，从政治角度讲，管理式医疗组织不宜改变它限制医疗措施利用的方法。联邦政府的立法人员正在着手制定严格的新法令，将管理式医疗组织排除在外，这样的理性化配给必然会引起我们不希望看到的许多争议。管理式医疗组织还面临着被起诉的危险，它已经面对的一种主要的诉讼理由为：它们的政策中没有提供对保险水平的保证。作者无法想像会有哪家管理式医疗组织成为第一个实施新的医疗限制措施的机构，即使从平衡角度来讲，这些限制措施可以进一步提高保险的水平，但只要对患者会产生不利影响，就要承担很大的法律责任。

　　并不是政治家与律师的退让就宣告了美国理性化配给时代的到来。患者对管理式医疗组织仍然心存疑虑，他们无疑也会对一个宣称可以挽救生命却因专业性太强而使外行不能透彻理解的方案持怀疑态度。因此，管理式医疗组织首先必须赢得医生的支持，必须让他们了解：理性化配给会扩大享受医疗保险的范围，并挽救更多的生命，而不是相反的结果。

　　管理式医疗组织能够直接说明它们的方法可以挽救生命，这本是件好事，然而不幸的是，这需要关于医疗利用和效果的许多数据，而这些数据却很难搜集。许多管理式医疗组织成员和医生试图在进行医疗质量评估的地方安装电子音像设备，然而根据1996年制定的《医疗保险方便性和负责性法案》(Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA），关于保护个人隐私的条款却使他们的尝试遭到了挫败。如果以保护患者隐私的名义使《医疗保险方便性和负责性法案》阻止了管理式医疗组织实施本可以用来挽救生命的方案，就是一种悲剧性的讽刺了。

　　关于理性化配给还有最后一个问题：充满竞争的市场会促使保险方案选择不同水平的配给，以便随时调整供给，满足不同消费者的需求。然而，可能会有某些管理式医疗组织利用限制性强的配给作为一种手段，从而将身体虚弱及医疗费用高的患者拒之门外。这些问题是充满竞争的医疗保险市场的一个必不可少的组成部分。近年来，一些大型商业集团，如太平洋健康商业集团等都在利用它们在市场上的影响力来确保管理式医疗组织不会使用类似的排斥性手段。如果商业集团与管理式医疗组织之间的这种协调能够一直保持下去，这个问题应该不会成为妨碍理性化配给的一个严重障碍。 97 21世纪的理性化配给

　　理性化配给的时代已经到来了，它所包含的因素对澳大利亚、加拿大、德国、英国、荷兰甚至美国的医疗保险制度都是至关重要的。无论它在什么地方得到采用，投保人所面临的都是些矫揉造作的条款和来自患者和医生的诉讼，但患者与医生却必须明白：与理性化配给相比，选择其他的配给更加糟糕。

　　我们正站在十字路口上，投保人已经决定投资要适可而止，要控制保险开支，事实上他们也正在这么做。但他们却没有认真考虑过医疗保险开支效益与成本的平衡问题。而成本效果与效益分析研究却表明医疗保险是一宗交易，而且我们还应该采用新的医疗技术。现在已经到了把医疗保险的全部效益与开支都摆到桌面上的时候了，作者真心希望这些事实可以说服那些为急需治疗的患者投保的人在医疗保险上投入更多的，而不是更少的资金。

　　注释

　　［1］DBroder,2002,“Health Care in a Death Cycle,”Washington Post,17 April 2002,pA15.

　　［2］Many drugs produce offsetting cost savings;for example,through reduced hospital use.

　　［3］At some point,diminishing returns will set in,but it seems doubtful that we have reached the point where we are giving up too much of other goods and services to live a bit longer and a bit healthier.

　　［4］See J.Hope,2001,“In Need of a Hospital Bed?Try Germany,”London Daily Mail,7 February 2001,p.23.

　　［5］SBreyer,1993,Breaking the Vicious Circle.Cambridge,MA:Harvard University Press.

<上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 9

新闻查询
关键词一关键词二